Острая высотная болезнь: обзор по "горняшке"

Пишет ophthalmist, 19.07.2013 03:55

Перевод статьи о высотных заболеваниях. Клиника, диагностика и лечение в достаточно кратком и в целом ясном изложении. Иногда встречаются слишком ненужные подробности (например, про генетику болезни), но из песни слов не выкинешь. Иногда сложность формулировок вынуждала оставлять текст, далёкий от "стильного" русского. Для спорных терминов в скобках приведён оригинал. Много букв, и не всегда сливаются в понятные слова! Возможны опечатки. Но в целом, вроде читабельно. Будьте здоровы в горах!

Острая высотная болезнь: обзор по "горняшке" (Альпинизм, высотный отёк лёгких, высотный отёк мозга, острая горная болезнь, акклиматизация, медицина)



Актуальность статьи: июль 2011 года.
Оригинал статьи (Acute Altitude Illness) опубликован в Британском Медицинском Журнале. BMJ 2011;343:d4943. Оригинал - здесь или здесь.
Авторы: Chris Imray, professor of vascular and endovascular surgery; Adam Booth, general practioner; Alex Wright, consultant physician; Arthur Bradwell, professor of immunology.
Острая высотная болезнь: обзор по "горняшке" (Альпинизм, высотный отёк лёгких, высотный отёк мозга, острая горная болезнь, акклиматизация, медицина)

Острая высотная болезнь: обзор


Острые высотные заболевания - потенциально опасные состояния, которые могут затронуть вполне здоровых людей, восходящих слишком быстро и высоко. Среди таких заболеваний - высотная головная боль, острая горная болезнь, высотный отёк мозга, и высотный отёк лёгких. Число людей, путешествующих на большие высоты для работы (солдаты, шахтёры, строители и астрономы) или для развлечения (лыжи, походы, горный велосипед, альпинизм) - возрастает, да и возросшее внимание СМИ к этим видам деятельности также влияет на частоту возникновения болезней, связанных с высотой. Типичные сценарии, при которых такая болезнь может возникнуть - семейный трек к базовому лагерю Эвереста в Непале (5360 м), коммерческое восхождение на Килиманджаро (5895 м), или туристическая поездка на Мачу Пикчу (2430 м). Информированность о возможных связанных с высотой проблемах важна даже для медицинских работников, работающих на низких высотах, потому что пациенты могут спрашивать совета о безопасности предполагаемого путешествия и о том, как предотвратить заболевания на высоте.

Краткое резюме:


- Высотная головная боль и острая горная болезнь часто случаются через несколько часов после прибытия на высоту свыше 3000 м.
- Частота развития острой горной болезни снижается при медленном подъёме, а острота болезни может быть снижена профилактическим приёмом ацетазоламида.
- От слабой до умеренной - острая горная болезнь обычно проходит после отдыха, потребления жидкости, прекращения подъёма, и приёма анальгетиков.
- Иногда восходители с острой горной болезнью развивают высотный отёк мозга со ступором, нарушением координации движений, непроходящей головной болью и рвотой.
- Выраженная острая горная болезнь и высотный отёк мозга требуют неотложного лечения кислородом (если доступно), дексаметазоном, возможно - ацетазоламидом, и быстрым спуском.
- Высотный отёк лёгких - редкое, но потенциально смертельное состояние, которое обычно случается в первые 1-4 дня после прибытия на высоту выше 2500 м; лечение должно включать кислород (если доступно), нифедипин, и быстрый спуск на низкие высоты.
- Если есть сомнения - требуется лечение обоих состояний сразу (и отёка мозга, и отёка лёгких).

Что такое большая высота и почему это является проблемой?


Определение "большой высоты" разнится и зависит не только от абсолютной точки достигнутой высоты, но и от скорости восхождения. Полезная и повсеместно признанная классификация высоты представлена следующим образом.

Промежуточная высота: 1500-2500 м.
Могут быть заметны психологические изменения. Артериальная кислородная сатурация >90%. Высотная болезнь редка, но возможна при быстром восхождении и индивидуальной восприимчивости.
Большая высота (Высокие горы): 2500-3500 м.
Высотная болезнь часта, если восхождение совершается быстро.
Очень большая высота: 3500-5800 м.
Высотная болезнь часта. Артериальная кислородная сатурация - менее 90%. Выраженная гипоксемия во время физической нагрузки. 5800 м - высота наивысшего постоянного поселения.
Экстремальная высота: >5800 м.
Выраженная гипоксемия во время отдыха. Нарастающее ухудшение не смотря на максимальную акклиматизацию. Длительное выживание не считается возможным.
"Смертельная зона": >8000 м.
Продолжительная акклиматизация (>6 недель) существенна. Большинству восходителей требуется дополнительный кислород для безопасного восхождения. Артериальная кислородная сатурация около 55%. Быстрое ухудшение неизбежно, и время, проводимое выше этой точки, строго ограничено.

Скорость подъёма на высоту настолько же важна, насколько важен максимум набранной высоты. И хотя процент кислорода в атмосфере остаётся постоянным (20,94%) по мере набора высоты, барометрическое давление неуклонно падает, что влечёт за собой уменьшение кислорода во вдыхаемом воздухе.

Острая высотная болезнь: обзор по "горняшке" (Альпинизм, высотный отёк лёгких, высотный отёк мозга, острая горная болезнь, акклиматизация, медицина)
Изменения в парциальном давлении вдыхаемого кислорода (P02) и клинические эффекты воздействия разных высот. Высотный отёк мозга чаще встречается на больших высотах, хотя он описан и на 2500 м.

Акклиматизация - это процесс, посредством которого восходитель адаптируется к большой высоте, этот процесс включает в себя несколько физиологических изменений, которые происходят за различные промежутки времени.

Острая высотная болезнь: обзор по "горняшке" (Альпинизм, высотный отёк лёгких, высотный отёк мозга, острая горная болезнь, акклиматизация, медицина)
Физиологические адаптации к высоте в зависимости от времени пребывания (*обратите внимание на обратимость изменений).

Некоторые изменения происходят за минуты, другие - за несколько недель. На промежуточных и больших высотах значительная часть акклиматизации происходит за 2-4 дня. С редкими исключениями, большинство высотных болезней случаются тогда, когда было недостаточно времени для акклиматизации на высотах свыше 3000 м.

Что представляют из себя высотные болезни?


Наиболее частые специфически связанные с высотой заболевания - высотная головная боль и острая горная болезнь. Гораздо реже встречаются, но более опасны - высотный отёк мозга и высотный отёк лёгких.

Высотная головная боль.


Высотная головная боль определена Международным Обществом по Головной боли (International Headache Society) как головная боль, которая возникает в течение 24 часов после восхождения выше 2500 метров и проходит в течение 8 часов после спуска. Головная боль часто усиливается ночью и при физическом напряжении. В отличие от часто встречающейся мигрени, она проходит после 10-15 минут лечения дополнительным кислородом (2 л в минуту). Проспективное наблюдательное ("prospective observational") исследование установило, что 80% людей, которые поднялись на большие высоты - подвергаются высотной головной боли. В большей части случаев высотная головная боль проходит после приёма обезболивающих препаратов (парацетамол или ибупрофен). Подъём на высоту часто приводит к обезвоживанию из-за физической нагрузки, гипервентиляции, и ограниченного доступа к воде, поэтому наиболее важным ранним шагом будет адекватное потребление воды. Восходителю может потребоваться спуск, если головная боль не проходит после приёма простых анальгетиков.

Острая горная болезнь.


Острая горная болезнь - частый комплекс симптомов, характеризующийся головной болью и как минимум одним из следующих симптомов: тошнота/рвота, усталость, головокружение и плохой сон - проявляющихся в течение 6-12 часов после подъёма на большую высоту и обычно проходящих в течение 1-3 дней. Многие люди, живущие на уровне моря, удивляются своей первой встрече с острой горной болезнью (изнуряющая усталость, которая может сочетаться с проблемным сном). Восходители могут отметить уменьшение мочеотделения вне зависимости от количество потребления жидкости. Выраженность острой горной болезни зависит от восприимчивости восходителя, скорости восхождения, и достигнутой абсолютной высоты. В проспективном наблюдательном исследовании у 84% людей из тех, кто прилетел на 3740 м, развивались симптомы острой горной болезни, тогда как те же симптомы развиваются всего лишь у ~50% из трекеров, поднимающихся выше чем 4000 м в том же регионе за 5 или более дней.

Высотные отёк мозга и отёк лёгких.


В 2009 г. был произведён обзор по мозговым эффектам восхождения на большие высоты. В наблюдательном полевом ("field") исследовании, падение мозговой оксигенации (оценивалась с помощью инфракрасной спектроскопии) было аналогичным падению артериальной оксигенации. Прогрессирование острой горной болезни в высотный отёк мозга сопровождается изменением психического состояния, включая нарушение умственных способностей, сонливость, заторможенность (ступор) и нарушение координации движений (атаксия). Кома и в конечном итоге - смерть - могут произойти в первые же 24 часа после наступления этих симптомов. Эти черты обычно позволяют уверенно установить диагноз отёка мозга, хотя спутанность сознания и нарушение координации движений (атаксия) могут присутствовать и при гипотермии, гипогликемии, или алкогольной интоксикации, и эти состояния должны быть исключены.
Высотный отёк лёгких проявляется как некардиогенная форма отёка лёгких и не обязательно этому предшествует острая горная болезнь. Отёк обычно случается между первым и четвёртым днями пребывания на высотах выше 2500 м. Пациенты могут жаловаться на несоразмерное высоте снижение выносливости при физической нагрузке (последствие нарушения альвеолярного газообмена), затем следует сухой кашель, который переходит в продуктивный с кровавой мокротой. Хрустящие хрипы могут быть слышны при аускультации грудной клетки. При отсутствии лечения проявляется чрезвычайная гипоксемия и в конечном итоге - смерть.

Кто заболевает острой высотной болезнью?


Проспективные наблюдательные исследования и единичные наблюдения показали, что некоторые восходители более склонны к острой высотной болезни, чем другие, и варианты как минимум 8 генетических полиморфизмов показали положительную связь, что предполагает острую горную болезнь как опосредованное окружением полигенное заболевание. Из-за полигенной природы ответа человека на гипобарическую гипоксию несколько генетических локусов, каждый с незначительным вкладом, возможно определяют фенотип. Возможные гены-кандидаты включают полиморфизм гена D7S477; гена эритропоэтинового ответа HIF-1альфа; гена, кодирующего синтазу III окиси азота NOS3; и гена, кодирующего альдостерон-синтазу и ангиотензин-превразающий фермент - CYP11B2.
Прошлый высотный опыт - главный прогностический фактор будущего высотного опыта. Недавнее проспективное наблюдательное исследование выявило, что риск развития острой горной болезни был ассоциирован с большей аэробной способностью ("aerobic capacity"), более молодым возрастом, и бОльшим индексом массы тела. Ещё одно наблюдательное полевое исследование предположило, что молодые люди более подвержены высотной болезни, чем их родители, но другие исследования не выявили такой разницы. Ожирение было ассоциировано с развитием острой горной болезни при исследовании в барокамере, и дополнительное физическое напряжение у тучных людей в условиях гор может быть усугубляющим фактором. До сих пор нет клинических показателей или тестов, которые были бы достаточно точными в качестве прогноза индивидуальной подверженности острой горной болезни. Артериальная кислородная сатурация, определённая через 20-30 минут после воздействия гипоксии, эквивалентной высоте 2300-4200 м, возможно является наилучшим "предсказателем" подверженности высотной болезни. Анемия не ассоциирована с повышенным риском острой горной болезни. Однако, в проспективном наблюдательном полевом исследовании искусственно вызванная анемия уменьшила показатели физической нагрузки.
Высотный отёк мозга - редкая форма высотной болезни, возникающая обычно только на высотах выше 4000 м. В наблюдательном полевом исследовании 1925 солдат на высотах 3350-5000 м, 23 человека (1,2%) развили высотный отёк мозга. Так же в другом исследовании только 5 (1,8%) из 278 треккеров проявили симптомы высотного отёка мозга на высоте 4243 м. Единственное исследование, в котором внутричерепное давление на большой высоте измерялось прямым способом, производилось Брайаном Каммингсом во время альпинистской экспедиции в Киштуоре (Kishtwar). Данные были потеряны на многие годы, и только недавно найдены и опубликованы. Три восходителя показали нормальное внутричерепное давление во время отдыха на больших высотах. Однако, на высоте 4725 м самый молодой восходитель имел значительный подъём внутричерепного давления во время любой формы умеренного напряжения.
В наблюдательных полевых исследованиях, распространённость высотного отёка лёгких составляла 0,2% среди общей популяции, поднимающейся на высоту, и возрасла до 4% среди треккеров и альпинистов, восходящих с частотой 600 м в день; 7% восходителей без высотных отёков лёгких в прошлых восхождениях развили симптомы тотчас после прибытия на высоту 4559 м, в то время как 62% восходителей с высотным отёком лёгких в прошлых восхождениях (подтверждённым рентгенологически) - развили это состояние снова. Факторы риска включают индивидуальную подверженность (как описано в предыдущем эпизоде), лёгочную гипертензию, структурные аномалии лёгочной циркуляции (например, одностороннее отсутствие лёгочной артерии), физическую нагрузку и воздействие холода. Подъём давления в лёгочной артерии - нормальный физиологический ответ на гипоксию и физическую нагрузку. Похоже, что люди, склонные к высотному лёгочному отёку, склонны и к чрезмерному увеличению давления в лёгочной артерии, и, что важнее, местный лёгочный кровоток становится неравномерным как результат несоответствия между вентиляцией и перфузией лёгких.

Как развивается высотное заболевание?


Точный механизм развития острой горной болезни неизвестен. Так как головная боль, тошнота, летаргия и умеренная атаксия являются частыми симптомами более острой горной болезни и раннего высотного отёка мозга - предполагается, что эти два состояния представляют собой различные стадии одного процесса. Гипоксические стимулы к дыханию называли ключевым моментом акклиматизации, и показателем подверженности высотной болезни, но дальнейшие исследования независимых групп показали, что хотя лучше дышать глубже и чаще на большой высоте, но этот ответ на высоту сильно варьирует и не может быть единственным предвестником как акклиматизации, так и высотной болезни.
Физическая нагрузка и восхождение может влиять на общий водный обмен. Объём плазмы крови, как было показано в полевых исследованиях и в исследованиях с барокамерой, при воздействии высоты - снижается. В исследовании с барокамерой, гипоксия приводила к острому повышению концентрации гемоглобина, указывая на первоначальное увеличение проницаемости сосудистой стенки и последующего просачивания жидкости из сосудистого пространства. Как результат - возможно развитие генерализованных отёков.
Усиленная симпатическая стимуляция приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и кровяного давления. В проспективном наблюдательном исследовании с барокамерой, мозговая сосудистая ауторегуляция была нарушена гипоксией, но это, похоже, не имеет важной роли в острой горной болезни. Отёк мозга начинает развиваться по мере нарастания острой горной болезни.

Как острая горная болезнь диагносцируется?


В 1991 г. экспертный комитет предложил согласованную балльную систему для оценки остроты симптомов, известную как балльная система оценки острой горной болезни Lake Louise (*см. здесь).
Изначально система была разработана как исследовательский инструмент, но была в последствие принята для более широкого использования в горах. Опросник Lake Louise имеет ограничения; он не всегда может быть понятен тем, чей язык изначально не английский (*сам опросник в оригинале на английском языке), и может быть слишком сложным для использования с маленькими детьми. При использовании стандартного опросника Lake Louise было выявлено меньше симптомов острой горной болезни, чем при использовании опросника, приспособленного для разных возрастов, или специальных зрительных образов. Простой зрительный балльный аналог так же является хорошей альтернативой и эффективной мерой по оценке выраженности острой горной болезни.
Симптомы острой горной болезни часто ошибочно относятся к вирусной инфекции, алкогольному похмелью, утомлению или обезвоживанию. Однако, лихорадка часто отсутствует при острой горной болезни. Потребление алкоголя или лекарственных препаратов должно быть уточнено при опросе больного. Если отдых и достаточное потребление жидкости не улучшают состояния, усталость и обезвоживание скорее не являются первопричиной симптомов. Пациент с соответствующими симптомами, который недавно поднялся на новую высоту - скорее всего болен высотной болезнью, и мы предлагаем, что таких больных нужно лечить именно от высотной болезни, до тех пор, пока не доказана другая причина заболевания.

Можно ли предотвратить высотную болезнь?


Специальный совет конкретным группам.
Объём фактических данных, позволяющий давать специальные советы любой конкретной группе людей, путешествующих в высокогорье - ограничен. Так как острая горная болезнь имеет склонность повторяться у восприимчивых восходителей, наличие такого факта в истории человека - должно настораживать в отношении возможных рецидивов при новых путешествиях.
Гайдлайн "Travel at High Altitude: a Guidance to Staying Healthy" включает в себя советы пациентам с хроническими заболеваниями, собирающимся в горы.

Медленный подъём.


Проспективные наблюдательные исследования предполагают, что медленное восхождение, оставляющее время для акклиматизации, - лучший способ предотвращения острой горной болезни. Общество "The Wilderness Medical Society" рекомендует людям, путешествующим выше 3000 м, восходить не более, чем 300 м в день, с днём отдыха на каждые 1000 метров. В одном исследовании было обнаружено, что вся польза от акклиматизации после 5 дней пребывания на 4200 м была потеряна в течение нескольких дней после возвращение на низкие высоты; однако, другие исследования говорят о более плавной потере "кондиции". Недавнее неконтролируемое наблюдательное исследование строителей, производивших работы на большой высоте, показало, что повторные пребывания в течение 7 месяцев на большой высоте, защищало жителей равнин от острой горной болезни с увеличением эффекта с течением времени, даже когда промежутки между пребываниями в высокогорье достигали 5 месяцев.

Предварительная гипоксия.


Нет доказательств, позволяющих считать физическую подготовку защитой от острой горной болезни. Однако возрастает интерес к использованию предварительной гипоксии для предотвращения острой горной болезни, хотя на настоящий момент объём фактических данных ограничен. В неконтролируемом интервенционном исследовании, в котором люди проходили ежедневно преакклиматизацию с использованием гипобарической камеры в течение трёх недель и через 8 дней были на высоте 4300 м, симптомы острой горной болезни были смягчены. Также недавно той же группой было выявлено увеличение физической выносливости на 4300 м после 6 дней преакклиматизации в барокамере с условиями "2200 м", а также снижение частоты и выраженности острой горной болезни в течение последующего быстрого восхождения на 4300 м. В недавнем двойном слепом плацебо контролируемом исследовании предварительная гипоксия была эффективна в уменьшении частоты острой горной болезни на восхождении до 3611 м, но не было выявлено преимущества на участке подъёма от 3611 до 4559 м.

Фармакологические средства.


Улучшение оксигенации с использованием лекарств, таких как ингибиторы карбоангидразы (например, ацетазоламид), или ослабление цитокинового или воспалительного ответов (например, с помощью глюкокортикоидов или антиоксидантов) - два главных фармакологических подхода к предотвращению острой горной болезни и высотного отёка мозга.

Ингибиторы карбоангидразы.

Ацетазоламид ингибирует почечную карбоангидразу, тем самым повышая диурез бикарбоната. Итоговый метаболический ацидоз стимулирует вентиляцию. Кроме того, он возможно уменьшает продукцию спинномозговой жидкости, что также возможно привносит свой вклад. Мета-анализ и систематические обзоры наблюдательных полевых исследований показали, что профилактический приём ацетазоламида в дозах между 125 мг и 1 г в день (обычно выписываемого в дозе 125 или 250 мг дважды в день) уменьшает симптомы острой горной болезни. Однако, препарат не предотвращает симптомы, если подъём осуществляется слишком быстро; например, 500 мг/день может не помочь предотвратить острую горную болезнь у некоторых восходителей на Килиманджаро, при восхождении с типично высокой скоростью. Восходители должны начинать приём ацетазоламида хотя бы за один день до восхождения и продолжать его приём до начала спуска. Побочные эффекты ацетазоламида - парестезии, диурез в течение 24-48 часов, и неприятный металлический привкус - обычно переносятся хорошо, и аллергические реакции - редки. Мы рекомендуем любому, кто планирует использовать ацетазоламид на большой высоте, приобретать препарат в надёжной аптеке и проверить переносимость препарата, приняв разовую дозу на уровне моря до путешествия.

Глюкокортикоиды.

Точный механизм действия глюкокортикоидов, таких препаратов, как, например, дексаметазон, - не известен, но некоторые авторы предполагают, что уменьшается проницаемость стенки капилляров и высвобождение цитокинов. Дексаметазон в дозировке 8 мг ежедневно в дробных приёмах использовался для предотвращения острой горной болезни; более низкие дозы менее эффективны. Считается, что возможные побочные эффекты глюкокортикоидов перевешивают их преимущества, поэтому их применение для профилактики не оправдано. Исключение - ситуации, когда ацетазоламид противопоказан, или когда требуется очень быстрое восхождение - например, в случае экстренных спасательных работ.

Гинкго билоба.

Гинкго билоба - традиционное китайское лекарство, которое содержит флавоноловые гликозиды (flavonol glycosides) и терпеновые лактоны (terpene lactones), которые, среди прочих эффектов, удаляют излишек свободных радикалов. Существуют противоречивые данные о его эффективности в предотвращении острой горной болезни. Проспективное рандомизированное плацебо контролируемое исследование показало преимущества гинкго билоба (80 мг дважды в день, начиная за 24 часа до восхождения). Однако, более крупное рандомизированное плацебо контролируемое исследование обнаружило, что гинкго билоба (120 мг дважды в день) было не эффективным, в сравнении с ацетазоламидом (250 мг дважды в день) и в сравнении с плацебо. Недостаток стандартизированных химических препаратов гинкго теоретически мог послужить причиной в различии результатов.

Как лечить острую горную болезнь?


Когда это возможно, спуск в сопровождении на 300-1000 м остаётся наиболее эффективным лечением для всех форм высотной болезни. Другие способы лечения острой горной болезни отражают варьирующую остроту клинических симптомов. Для мягких случаев (Lake Louise баллы 3-4) отдых и потребление жидкости лучше всего сочетаются с симптоматическим облегчением головной боли с помощью ибупрофена. Для случаев от умеренных до острых (Lake Louise баллы 5 или больше) - ацетазоламид, глюкокортикоиды, или и то, и другое - лучшая острая терапия ("acute therapy"), при условии, если пациент не принимал эти лекарства профилактически.

Острая высотная болезнь: обзор по "горняшке" (Альпинизм, высотный отёк лёгких, высотный отёк мозга, острая горная болезнь, акклиматизация, медицина)
Алгоритм лечения острой высотной болезни

Рандомизированное плацебо контролируемое полевое исследование острой терапии ацетазоламидом показало улучшение по всем пунктам опросника Lake Louise, хотя облегчение симптомов может занять 24 часа и головная боль может временно усилиться. В 2010 г., "The Wilderness Medical Society" рекомендовало ацетазоламид в дозировке 250 мг дважды в день для лечения острой горной болезни у взрослых. Лечение можно прекратить, когда симптомы исчезнут. Они рекомендуют для детей рассчитывать дозировки по схеме 2,5 мг/кг массы тела каждые 12 часов.
Дексаметазон (8 мг первоначально и 4 мг каждые 6 часов внутрь или парентерально) часто ослабляет симптомы острой горной болезни достаточно для безопасной эвакуации. Идеальная длительность лечения после спуска пациента - неизвестна. Мы рекомендуем, в случаях, когда принимается только дексаметазон, нужно принимать его весь промежуток времени, пока опасность острой горной болезни или высотного отёка мозга сохраняется. Комбинация ацетазоламида 500 мг с дексаметазоном 4 мг дважды в день была более эффективна, чем просто ацетазоламид в лечении острой горной болезни у небольшой группы участников исследования. Когда 31 участник был разбит по группам, либо в искусственный спуск до 2250 м в портативной гипербарической камере на 1 час, либо дексаметазон - для лечения острой горной болезни, дексаметазон в дозировке 8 мг первоначально и 4 мг каждые 6 часов в дальнейшем - превзошёл гипербарическую камеру по длительности клинического улучшения и облегчения симптомов (Lake Louise).
В полевых исследованиях, повышение артериальной кислородной сатурации быстро уменьшает симптомы болезни. Портативная гипербарическая терапия и продолжительное воздушное нагнетение-вентиляция - увеличивают давление вдыхаемого кислорода и артериальную кислородную сатурацию. Новомодные оригинальные подходы, позволяющие увеличить кислородную сатурацию, включают специальные кислородные вагоны поездов на высокогорных железных дорогах (Qinghai-Tibet с максимальной высотой 5072 м) и увеличение количества кислорода на 6% в помещениях высокогорных обсерваторий.

Как лечить высотный отёк мозга?


Череп - твёрдая структура с фиксированным объёмом, содержащая мозг, мозговые кровяные сосуды и спинномозговую жидкость, каждая из этих структур имеет непостоянный объём. Некоторые субъекты могут амортизировать ("buffer") гораздо большие по объёму изменения, чем другие субъекты. О таких людях говорят, что они имеют "податливый мозг" ("compliant brains"). Другие люди, у которых относительно небольшое изменение объёма вызывает раннее увеличение внутричерепного давления, о них говорят "тугой мозг" ("tight brains"). Ross предположил, что податливость размеры мозга (способность справиться с отёком мозга) - связана с разницей в подверженности острой горной болезни. Высотный отёк мозга - жизнеугрожающее состояние, при котором податливость размеров мозга была превышена быстро возросшим внутричерепным давлением.

Острая высотная болезнь: обзор по "горняшке" (Альпинизм, высотный отёк лёгких, высотный отёк мозга, острая горная болезнь, акклиматизация, медицина)

"Теория плотного прилегания" высотного отёка мозга. Недостаток спинномозговой жидкости как буфера - считается предрасположенностью к раннему подъёму внутричерепного давления, когда развивается отёк или повышается объём крови.

Тактика состоит из немедленного спуска в сопровождении (300-1000 м), в идеале с использованием механизированного транспорта. Назначение кислорода (2-4 л/мин) и дексаметазона (8 мг первоначально, затем 4 мг внутрь или парентерально каждые 6 часов) - рекомендовано. Если спуск невозможен, и воздушные пути могут быть защищены - может быть использована портативная гипербарическая камера.

Как лечить высотный отёк лёгких?


Высотный отёк лёгких часто, но не всегда, предворяется острой горной болезнью. Это потенциально смертельное состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства.

Острая высотная болезнь: обзор по "горняшке" (Альпинизм, высотный отёк лёгких, высотный отёк мозга, острая горная болезнь, акклиматизация, медицина)
Рентгенография грудной клетки при высотном отёке лёгких (показано прогрессивное улучшение на фоне терапии вентиляции лёгких нагнетением кислорода, дексаметазоном, нифедипином и силденафилом)

Когда это возможно - спуск в сопровождении на 300-1000 м - наиболее эффективное лечение, опять-таки идеален не самостоятельный спуск. Физиологическое повышение давления в лёгочной артерии в ответ на гипоксию считается важным фактором, и лекарства, которые понижают давление в лёгочной артерии - помогают при высотном отёке лёгких. Нифедипин 30 мг пролонгированного высвобождения дважды в день - эффективен и для профилактики и для лечения отёка. Тадалафил 10 мг дважды в день и силденафил 50 мг трижды в день - эффективны в предотвращении отёка. В рандомизированном плацебо контролируемом исследовании - бета-агонист сальметерол (125 мг дважды в день) снижал частоту высотного отёка лёгких. Нет доказательств, позволяющих использовать мочегонные средства (диуретики) в лечении высотного отёка лёгких.

Какова роль дополнительного кислорода в лечении острого высотного заболевания?


Дополнительный кислород - важное дополнение к лечению высотного заболевания. Бутилированный кислород - лёгкий и портативный, но требует подходящих переходников и может "выдохнуться" ("can run out"). Портативные кислородные концентраторы могут быть заряжены солнечной или гидроэлектрической энергией, позволяя их использование в удалённых клиниках или в крупных экспедициях. Портативные гипербарические камеры - легковесные герметичные мешки, которые симулируют спуск - сегодня используются многими крупными экспедициями. Пациенты застёгиваются в мешок и воздушное давление внутри мешка повышается с помощью продолжительной ножной или ручной помпы. Создание давления в мешке на уровне 200 мБар симулирует спуск до высоты 2000 м. Каждый пациент, уложенный в мешок, должен быть способен защитить свои воздушные пути и выровнять давление в среднем ухе.

Заключение.


Острая горная болезнь - относительно частое состояние, которое может влиять на каждого здорового в других отношениях человека, который поднимается на высоту слишком быстро. Клиническое течение обычно - самолимитирующееся (проходит самостоятельно), поддающееся простым мерам. Однако, при отсутствии спуска, а тем паче - при продолжении подъёма, - вероятно обострение течения заболевания и переход его в более тяжёлые и потенциально смертельные формы: высотный отёк мозга и высотный отёк лёгких. Постепенное восхождение, или использование ацетазоламида для помощи в акклиматизации, когда мало времени на подъём, - должны сделать подъём на большие высоты более безопасным.

Авторы не имеют поддержки от каких-либо организаций, не имеют финансовых взаимоотношений с любыми заинтересованными организациями (и не имели их в течение 3х последних лет), и не имеют других отношений или деятельности, которые могли бы повлиять на представленную работу.

Дополнительная информация для путешественников и восходителей (на английском языке):
- Medex - free handbook Travel at High Altitude available to download, aimed at lay people and small enough to take away travelling
- List of mountain medicine diploma holders - many are available for advice
- Altitude advice sheets from the British Mountaineering Council - specific information for the most popular high altitude peaks in the world, as well as general advice on altitude illnesses

Все ссылки и источники цитирования - доступны в оригинальной статье.

94


Комментарии:
1
Спасибо за статью!
А почему в классификации высот в начале статьи отсутствует сегмент 5800-8000?

0
Спасибо, поправил. Просто, оказывается, сайт обрезает весь текст после знака угловой скобки "менее", если за ней идут цифры. Пришлось заменить на слово "менее" - отпустило. В комментариях тоже не даёт её написать.)

0
Прикольный термин "Хроническая акклиматизация" (на четвертой картинке, Fig 2). Но это у тех, кто из гор не вылазит:).

0
10-20 дней - уже хроническая..

0
Вы меня в игнор уже отправили, или начинать сочинять замечания :-)

0
В зависимости от степени интересности сочинённого - я либо отправлю ваше сочинение авторам статьи, либо отправлю вас в игнор. Всё просто:)

0
Как страшно, прям инквизиция


-2
Что скажешь про кавинтон? Субъективно помогает сильнее гинкго (имелись неприятные ощущения после хронического недосыпа), который, к тому же, пить надо длительное время.

Опросник lake louise я в свое время кратко перевел в одном из постов Лалены.

0
типичный российский развод

-1
pubmed/12044859
Eur J Ultrasound. 2002 Jun;15(1-2):85-91.

А эти что, по-твоему, гонят? Зацени абстрактик. Ладно мои ощущения не аргумент. Но это:

"Vinpocetine increases cerebral blood flow and oxygenation in stroke patients: a near infrared spectroscopy and transcranial Doppler study."

Ищи гуглом, я шифруюсь от своих ненормальных фанатов с минусометом, чтоб за спам не сбросили кармочку.

VP increases cerebral perfusion and parenchymal oxygen extraction as well.

Насколько серьезно поют? Знаю, что контора не совсем независимая. Но если и самому быть беспристрастным?

Кстати, если что, я его от горняхи не советовал бы. Дома попить перед поездкой... мэйби... если уж на то же гинкго денежки готовы тратить. Гинкго практически не дает ощутимых изменений. Особенно при недосыпе. Есть гинкго - нет гинкго... Один хрен. А кавинтон так... на троечку.


2
А спросить? С прошлого года перед пиком Ленина начали пить Гипоксен. Понравилось. Даже дома в течение зимы для подкрепления здоровья иногда заглатывали. Вот выдержка:
[sm]Фармакологическое действие

Гипоксен - антигипоксический и антиоксидантный препарат. Гипоксен значительно увеличивают работоспособность организма в экстремальных ситуациях. Повышает эффективность тканевого дыхания в условиях гипоксии, особенно в органах с высоким уровнем обмена веществ (головной мозг, сердечная мышца, печень), увеличивает толерантность к физическим и умственным нагрузкам. Гипоксен предупреждает, уменьшает и устраняет последствия кислородного голодания на клеточном уровне, увеличивает скорость анаэробных гликолитических реакций, снижает потребление кислорода, уменьшает образование токсичных продуктов перекисного окисления липидов и освобождает клетки от недоокисленных продуктов обмена.

Показания

- лечение и профилактика гипоксических состояний, сопровождающих различные заболевания: стенокардия, сердечная, почечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких), пневмония, абсцессы легких, тяжелые травмы и хирургические вмешательства, кровопотери, обширные ожоги и др. (в составе комплексной терапии);

- устранение гипоксии, развивающейся при нахождении организма в экстремальных условиях (для повышения работоспособности организма): гипертермия, гиповентиляция легких (высокогорье), условия Заполярья, подводные работы, длительная напряженная умственная деятельность, повышенные физические нагрузки, хроническая усталость, переутомление, операторская деятельность и др[/sm].


Статью прочитала внимательно. Спасибо! Первый раз так четко написано, как отличается отек мозга и легких. Я не врач, к лекарствам отношусь как к чему-то вредному. Но если нужно спасать... Выписала для себя разделение отека мозга и легких типа шпаргалки ( отек МОЗГА- обычно после 4000 м, у тех кто восходит больше 600 м в день, симтомы- заторможенность, сонливость, нарушение координации, умств.способностей - поможет ДЕКСАМЕТАЗОН,
отек ЛЕГКИХ - между 1 и 4 днем пребывания выше 2500, снижение выносливости,сухой кашель, переходит в мокрый с кровью, хрустящие хрипы - НИФЕДИПИН). Конечно лучше с врачами ходить, но всякое может быть!

4
По поводу гипоксена.. кавентона.. и о прочих российских инновациях. Когда в базе данных медицинских статей при поиске препарата выводятся только статьи на русском языке, когда этот препрат показал себя эффективным при любом состоянии, начиная от геморроя, кончая диабетом - знайте: деньги отработаны:) Я знаю, как работают с такими препаратами и как их продвигают, и самое главное - как на самом деле их исследуют. Пыль в глаза. Российские фармакологи ничем не лучше иностранных. В зарубежье нет такого количества всевозможных антигипоксантов и антиоксидантов, и уж точно они не входят ни в какие стандарты. В отличие от бедной матушки-России. Возможно, Murat чего-нибудь добавит или поправит.

По поводу "Понравилось."

"Если не обращать внимания на эти технические подробности, то большинство «заявлений» в рекламе кремов взято из отзывов, когда «семь из десяти человек, получивших бесплатную баночку крема, были очень довольны»."

Бен Голдакр, "Обман в науке".

2
Комментарии к статье: приём дексаметазона профилактически несёт много рисков. Китайцы не без оснований говорят, что сочетание профилактического приёма аспирина, дексаметазона и возлияния алкоголя гарантированно приведут к желудочно-кишечному кровотечению. В прочем, и без алкоголя шансов будет достаточно.

1
Австрийцы, проведя грамотное плацебо-контролируемое исследование, говорят, что профилактический приём аспирина (по 320 мг трижды с 4-х часовым интервалом, начиная за 2 часа до прибытия на высоту) - уменьшал частоту возникновения высотной головной боли (так же как отмеченный в обзоре ибупрофен), но физическая нагрузка при этом мешала аспирину это делать (боль усиливается при нагрузке).

1
Швейцырцы при исследовании 44 восходителей в Танзании (Килиманджаро) на режиме 500 мг ацетазоламида в день, не смотря на в среднем более низкую частоту развития острой горной болезни (55% восходителей, по сравнению с 84% не получавшими ацетазоламид) - получили одного пациента с высотным отёком мозга, которого в итоге лечили кислородом, дексаметазоном и экстренным спуском.
Поэтому к заключительной фразе представленного в посте обзора нужно относиться с должной степенью критики: приём ацетазоламида при слишком быстром подъёме не гарантирует избавление от фатальных высотных заболеваний.

2
Вряд ли в таком исследовании могли написать такую явную глупость. Наверняка имелось в виду "более безопасным".

0
В начале топика указана ссылка на полный текст оригинала. В данном месте он звучит так: Gradual ascent, or using acetazolamide to aid in acclimatisation when time is short, should lead to healthy travel at high altitude
Если переведёте красивее - заменю свой вариант. Я перевёл их буквально.

p.s. это не исследование. Это большущий обзор целого пласта исследований.


0
++ Я перевёл их буквально.++
Ну не совсем буквально, где там слово "безопасный" ? :)
Но дело не красоте, а в точности передачи мысли, это важнее. В тексте сказано "Однако, препарат не предотвращает симптомы, если подъём осуществляется слишком быстро; "
Вывод "делает безопасным" этому противоречит, даже если сказано грамматически корректно.
Можно перевести "делает более безопасным".

0
Можно перевести и так, но это уже вольный перевод:) Но поправил. А то слишком несуразно выглядело. Думаю, авторы не обиделись бы.

0
На данный момент учёные из кохрановского сотрудничества проводят систематический обзор по тематике "предупреждение и лечение острой горной болезни".
Изучаются нефармакологические и фармакологические способы профилактики и лечения. Протокол данных обзоров опубликован в мае 2012 года. Протокол сверхсурьёзный. Самые надёжные данные по горной болезни - уже в пути.

Какие данные оцениваются:
1. Акклиматизация (скорость восхождения)
2. Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, метазоламид)
3. Стероиды (дексаметазон)
4. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин)
5. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (таладафил и силденафил)
6. НПВС (аспирин)
7. Селективные антагонисты 5-гидрокситриптаминовых(1) рецепторов (суматриптан)
8. Антагонисты N-метил-D-аспартата (магнезия)
9. Ингаляции окиси азота
10. Антагонисты Эндотелина-1 (бозентан)
11. Противосудорожные препараты (габапентин, фенитоин)
12. Антиоксиданты (Гинкго билоба, витамины и минералы)
13. Бета-агонисты (сальметерол)
14. Спиронолактон

3
Статья, в которой единственным не фармакологическим методом предлагается очень медленный подъем на высоту и ни слова не говорится о пилообразной акклиматизации мне кажется по меньшей мере странной. О практической пользе такой статьи так и вообще лучше промолчать.

0
Интересные у вас посты... Как я вам завидую. Серьезно.

P.S. А для остальных, не небожителей, есть в этом посте интересное. Какие колеса от чего пить - очень важно. Лебедева я первого тут прочитал, иначе бы и сайтом не интересовался. Но тут больше по медицине именно, надо бы подправить заголовок.

1
На сегодняшний день стандартом безопасности считается ступенчатый режим восхождения. Описан в канадских рекомендациях по высотной болезни.

Под ступенчатым понимается такое восхождение, когда восходители, особенно люди без высотного опыта, избегают быстрых подъёмов к месту первой ночёвки более 3000 м, проводят 2-3 ночи на высотах 2500 - 3000 м перед дальнейшим подъёмом, и проводят дополнительную ночь для акклиматизации каждые 600-900 м, если восхождение продолжается. Дневные вылазки на бОльшие высоты с возвращением на более низкие высоты на ночёвку - помогают в акклиматизации. Основное правило - на высотах более 3000 м, каждая ночёвка должна быть выше предыдущей не более, чем на 300 м, с днём отдыха (2 ночи на одной высоте) каждые 2-3 дня.

По поводу практической пользы этой статьи: в неё включены в основном лишь те методы, которые имеют уровень доказательности AI-AII. Если вам это о чём-нибудь говорит.

2
-- На сегодняшний день стандартом безопасности считается ступенчатый режим восхождения

Тем хуже для этого стандарта. Ибо такой метод:
1) требует бОльшего времени для адаптации к определенной высоте, чем пилообразный режим;
2) абсолютно неработоспособен на "экстремальных" высотах - за 5500.

В этом отношении, если гиперболизировать, то стандарт на ступенчатую акклиматизацию выглядит как описание "стандартного метода" для преодоления 100 км расстояния в эпоху автомобиля и говорит, что делать это следует... пешком.

-- методы, которые имеют уровень доказательности AI-AII. Если вам это о чём-нибудь говорит.

Это мне ни о чем не говорит. Потрудитесь, пожалуйста, объяснить, если считаете это действительно важным.


2
Диета, богатая углеводами (более 70%) уменьшает симптомы острой горной болезни и должна рассматриваться как дополнительная профилактическая мера. (Канадские рекомендации ссылаются на две довольно старые публикации, говорящие об увеличении артериальной кислородной сатурации и уменьшении симптомов острой горной болезни на фоне диеты, богатой углеводами). Авторы предполагают, что алкоголь в свою очередь - наоборот уменьшает артериальную кислородную сатурацию. Богатую углеводами пищу (>70%) рекомендуется принимать в т.ч. незадолго до попадания на высоту.

2
Ощущение, что у авторов статьи и у нас разные представления в отношении статистики:
1. Высота 1500-2500 - случаи редки,
2. Высота 2500-3500 - случаи часты, если восхождение совершается быстро.

3. Высота 4243 5% трекеров и альпинистов, восходящих быстрее 600м/сутки.
4. 7% из неимевших гб получили при подъёме сразу на 4559м.

Из практики: Домбай -1650 - случаев горняшки из приехавших не знаю, канатка на Мусу поднимает на высоту более 2500 в течение минут 10,
никаких рассказов и тем более страшилок про горняшку не знаю.
Авторы явно перестраховались, и если был хотя бы один случай на 1000 уже записали, что может появиться,
но это аномалия, нельзя об этом говорить как правиле (в такие правила люди не верят, а заодно начинают чохом игнорировать и стоящие рекомендации).

Фразу 5% трекеров мы воспринимаем, как горняхи нет, авторы - случаи часты (лучше перебздеть и сильно), для нас слово часто - это не менее 25-50%,
а менее 10% - редко.

Вот цифра 62% из имевших гб, по сравнению с 7% не имевших, говорит о факте то ли генетической предположенности, то ли ещё чего непонятно,
т.к. если авторы толком не представили статистику в простых наблюдениях, говорить, что кто-то умудрился генетику исследовать...? (её тока-тока начали как-то пытаться индивидуально исследовать).

Явный перебздёшь особенно в области малых высот сильно снижает доверие к остальному материалу.
Вот Лебедев с пилой от 3200 не более 1000 в разнице ночёвок на освоенной и не более 500 на неосвоенной вызывает доверие,
т.к. никакого перебздежа тут нет (тем более указан верхний потолок, а не нижний как у авторов), соответственно и отношение к верхнему порогу
совсем другое, чем к нижнему.

0
Фразу 5% трекеров мы воспринимаем, как горняхи нет, авторы - случаи часты (лучше перебздеть и сильно), для нас слово часто - это не менее 25-50%,
а менее 10% - редко.

Простите, а вы - это кто?) Статистика - остаётся статистикой, кто бы её и как не воспринимал. Вставлю сюда своё сообщение из другого поста.

Не знаю, что у Лебедева считается нулём, но вот пример из истории.
Во время индо-китайского конфликта в 1962 г. индийские солдаты быстро поднялись до 3600 метров. Тут они оставались довольно длительное время (недели-месяцы). Но практически сразу после подъёма большое число солдат были незамедлительно эвакуированы с отёком лёгких или отёком мозга.
Речь про "домашние" регионы, которые явно повыше, кстати, чем 500 метров.
Это как в анекдоте про пешеходов, но на местный лад: "Альпинист, умирая на 3800 от отёка мозга, помни - Лебедев был прав".

1
Не собираюсь спорить про медицину, но статистика из Вы: "В наблюдательном полевом исследовании 1925 солдат на высотах 3350-5000 м, 23 человека (1,2%) развили высотный отёк мозга."
23 - это многие "с отёком мозга", но это из 1925 чел. - 1.2%.
Поэтому Вашу фразу про "практически... были эвакуированы..." воспринимаю без эмоций, а именно по статистике, только каждый 80-ый.

Как только начинается статистика, так сразу информация начинает соответствовать и практике, и тому, чему учит Лебедев.

Так что про статистику Вы обороты-то сбавьте, не Вам к ней аппелировать.

0
... Я вообще не понимаю ваших претензий. Вы к чему? Когда у человека на 3500 случается отёк лёгких или отёк мозга - ему вообще по барабану вся эта статистика. Для него вероятность умереть получилась 100%. И для него не актуально уже, из 1,2% он такой невезучий, или из 25%.

1
Вот это и называется "перебздеть".
Вы пишите на сайте, где у читателей горный опыт намного выше среднего,
а предлагаете им следовать рекомендациям для полных новичков и абсолютно неподготовленных к тому ж.
Если они будут следовать таковым рекомендациям, то это совершенно неоправданно снизит их возможности,
поэтому они кладут на такое с прибором.
И выплёскивают из такого рода статей вместе с грязной водой того ценного ребёнка, потому что чохом.
А ценное - это медикаментозные возможности, помогающие повысить порог гб и ещё ценнее помочь в случае её наступления.


1
Спасибо за статью !

0
Были в горах на этой неделе - хотели покататься на лыжах.
Заехали на машине с уровня моря на 1370 м, на второй день на подъемнике поднялись на 2200 м.
У девушки была сонливость, общая усталость и отсутствие сил. При попытке пройти несколько шагов в гору - одышка. На второй день пропал аппетит...
Казалось бы - обычная горная болезнь...

Но на третий день (не поднималась выше 1450 м) начала неметь левая рука и пальцы левой руки постоянно неконтролируемо подергивались от судорог.
Что это такой было? Сталкивался ли кто с таким??? Это все высота так подействовала??

Я не стал ждать продолжения - на утро мы спустились с гор. Постепенно в течении дня судороги и онемение сошли на нет...

0
Девушка принимала диакарб?
Сонливость, усталость, бессилие, одышка и потеря аппетита - варианты острой горной болезни. Парестезии, онемение и судороги больше характерны были бы для побочных эффектов диакарба (и, как это ни странно, в купе с предыдущими симптомами - для высотного отёка головного мозга). Последнее конечно маловероятно для таких мини-высот.

Войдите на сайт или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий

Страхование экстремальных и активных видов спорта

Выберите вид спорта:
По вопросам рекламы пишите ad@risk.ru