Обморожения. Разрушение мифа.

Пишет shkonst, 13.02.2018 00:20


Скажите государю, что у англичан ружья кирпичом не чистят...
Н.С. Лесков, "Левша"


ПРЕДИСЛОВИЕ
Возможно, будет резко. Возможно, будет скучно-научно. Сей текст задумывался достаточно долго. Но когда делаешь какой-то решительный шаг, который далеко не все готовы воспринять, требуется определенный настрой. И, кажется, вот он пришел. А все дело в том, что миф, о котором далее пойдет речь, бытует среди подавляющего большинства, к коему относятся и большие профессионалы в плане оказания первой помощи, и врачи, и даже целые кафедры. Но обо всем по порядку.

Примерно полгода назад мой друг, товарищ и напарник поделился, как посмотрел с дочкой фильм «Белый плен» («Eight Below»). «Представляешь, - говорит – киношники что показали? У парня обморожение кистей, а они его руки в воду пихают. Ну чтобы отогреть… Все же знают, что этого нельзя делать. А дети смотрят и запоминают эту чушь». «Нет, - говорю – это не чушь»

Немногим ранее, в 2011 году я обучался на курсе Wilderness Emergency Medical Technician в США. Для неботанов – это такой курс, посвященный оказанию расширенной первой помощи в диких условиях, типа гор, леса и прочего аутдора. Когда дело дошло до изучения помощи при обморожениях, я даже не сомневался в своих медицинских знаниях. Я ж хирург, да еще из Сибири. Чем нас таких можно удивить. Когда же я услышал, что обмороженную конечность надлежит отогреть в тазу с теплой водой, я был крайне смущен. Я им честно сказал, что так нельзя, меня же так учили. В ответ – снисходительная улыбка. И тут я начал разбираться…

СУТЬ МИФА
Миф состоит в следующем:
«Когда происходит обморожение, в пораженном участке конечности прекращается кровообращение. Кровь перестает двигаться по сосудам и не доставляет кислород к клеткам. Но сам по себе холод в клетках ведет к замедлению всех биологических процессов, в том числе и потребления кислорода. Иначе говоря, холод «консервирует» ткани. В замороженном виде ткани не погибают. Но если их быстро отогреть, оттаявшие клетки на периферии сразу начинают требовать много кислорода, а в еще замерзших сосудах кровотока нет, и ткани, не получающие кислород, погибают. Итог – ткани отмирают, и дальше ампутации и все прочее. Вывод – обмороженную конечность согревать нельзя».

Это написано в инструкциях по оказанию первой помощи на производстве, это преподают на курсах первой помощи, это несут в массы. Этой теории очень много лет. Нам это втирали еще в медуниверситете, а я его окончил больше 15 лет назад. Ситуация с того времени не изменилась. И причем, что характерно, в нашу эпоху доказательной медицины эта теория не подтверждается никакими статистическими данными, никакими экспериментальными или клиническими исследованиями. Это догма и не более того.

РАЗРУШЕНИЕ МИФА
Современная доказательная медицина не верит теориям, домыслам и необоснованным умозаключениям. Ей нужны доказательства. Причем статистически подтвержденные. И они есть. Например, практические рекомендации по лечению обморожений от Общества экстремальной медицины (Wilderness Medical Society) содержат следующий текст:

«Согревание в полевых условиях путем погружения в теплую воду может и должно быть проведено, если для этого есть все необходимое, и до квалифицированной помощи более 2 часов. Другие источники тепла (например, огонь, обогреватель, печь) не должны применяться ввиду опасности термической травмы. Методика быстрого согревания путем погружения в теплую воду показала лучшие результаты по сравнению с постепенным согреванием тканей (со ссылками на источники). Отогревание в полевых условиях должно производиться только в том случае, если отогретая конечность гарантированно будет оставаться в согретой и в тепле до тех пор, пока пострадавший не достигнет пункта оказания квалифицированной помощи. Вода должна быть нагрета до температуры 37-390С (98.6-102.20F) с контролем температуры с помощью соответствующего термометра. Если соответствующий термометр недоступен, безопасная температура воды может быть определена погружением неповрежденной руки спасателя в воду не менее чем на 30 секунд для определения, что температура воды терпимая и не приведет к ожогу тканей. Движение воды вокруг обмороженных тканей будет помогать выдерживать необходимую температуру. Поскольку вода может быстро остывать после того, как начался процесс отогревания, она должна постоянно, но осторожно подогреваться до необходимой температуры под контролем с помощью термометра или субъективных ощущений при погружении руки спасателя. Ткани часто являются онемевшими, поэтому поддержание правильной температуры является жизненно важным для предотвращения дополнительного ятрогенного повреждения тканей. Если обмороженная часть тела отогревается в тазу, необходимо принять меры, чтоб обмороженные участки не соприкасались с его стенками, во избежание повреждения кожи. Отогревание считается завершенным, когда пораженная часть приобретает розовый/багровый цвет и становится мягкой и податливой на ощупь. Такой результат обычно достигается примерно за 30 минут, но может занимать больше или меньше времени, в зависимости от глубины и площади повреждения. Пораженные ткани следует просушить теплым воздухом или бережно промокнуть салфетками, чтобы минимизировать дальнейшее повреждение. При соответствующих обстоятельствах, метод согревания в полевых условиях по методике, описанной выше, - это первый важный шаг в лечении обморожения».

После каждого ключевого в данном случае предложения имеются ссылки на экспериментальные или клинические исследования, подтверждающие эти доводы. С полным текстом этой статьи в оригинале можно ознакомиться здесь. Полный русский перевод статьи – здесь. Ссылка на реферат статьи по одному из экспериментальных исследований на эту тему – здесь. Подобных статей, книг и руководств – масса. Методика и необходимость отогревания в них описаны однотипно.

Почему же то, о чем твердят на каждом углу, несостоятельно? Суть обморожения – это замерзание тканей с образованием в них кристаллов льда. Не буду вдаваться подробности патогенеза, боясь напугать терминами и научными выкладками, но суть помощи при обморожениях – как раз растопить лед в тканях и вернуть им нормальную температуру, а потом восстанавливать кровообращение. Доказано, что лучше всего работает БЫСТРОЕ согревание в ТЕПЛОЙ воде. Слово «лучше» означает, что при этом остается в живых наибольшее количество ткани. Даже если и возникает острая потребность периферических клеток в кислороде, за время быстрого согревания они не успевают погибнуть. Даже при обычной температуре им для этого требуются часы. Если не верите мне, спросите (кому доступно) у зарубежных коллег, а что они делают в этом случае. Ведь они тоже весьма подкованы в оказании первой помощи. Вы удивитесь.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
К чему я это все? Да к тому, что тема обморожений для большинства тут актуальна. И оказание первой помощи для большей части аудитории – не пустой звук. Давайте учиться делать правильно. Наши пальцы нам еще пригодятся. И это обращение ко всем – и к туристам, и к альпинистам, и к медицинским специалистам. А в кино - чистая правда).
Прекрасно понимаю, какое осиное гнездо я могу разворошить данным постом. И это очень неплохо. Готов обсудить это в комментариях. Но прежде чем вступать в полемику – прошу почитать постскриптум.
Да будут все здоровы!

P.S. Прекрасно понимаю, что возможны следующие комментарии, на которые я вряд ли смогу что-то ответить:
1. «А вот мы Ваське… Димке… Петке так делали, и у них потом все было нормально… ничего не отрезали… или почти ничего не отрезали…, а кому-то отогрели – и все ампутировали» - Господа, излечивание обморожений – заслуга Природы, а не Ваша. Правильная первая помощь просто помогает сохранить как можно большее количество тканей живыми. Доказательства – как раз в пользу быстрого согревания. Попробуйте меня переубедить, но обоснованно.
2. «Да я хирург… фельдшер… врач… кандидат… доктор наук… со стажем… спасатель и пр.» - Погоны, возраст и регалии в доказательной медицине авторитета не имеют. Есть доказательства обратного – готов выслушать. А авторитет – так я сам доктор.
3. «Мы в отделении… больнице… на скорой пробовали… наблюдали… не получилось… и пр.» - Если есть результаты, извольте озвучить статистическое обоснование. Если все основывается на «личном опыте», «умозаключениях» или «нас так учили» - я не готов вступать с Вами в полемику. Спасибо за понимание.

135


Комментарии:
3
Век живи - век учись! Спасибо за информацию.
Ничего не сказал о растираниях - нет "новых" тенденций?

14
Смотря какие растирания имеются в виду:
1. Растирание при обморожении.
Обморожение - это повреждение вследствие снижения температуры тканей до отрицательных (по Цельсию) значений с образованием в тканях кристаллов льда. Замороженные (не оттаявшие) ткани обладают крайней хрупкостью. Растирание пораженного участка гибельно для тканей и клеток. Растирать и массировать при состоявшемся и имеющем место быть обморожении нельзя.
2. Растирание при общем переохлаждении.
Растирание само по себе (за счет силы трения) не согревает человека механически. Но вызывает расширение периферических сосудов, увеличение периферического кровотока, повышение теплоотдачи и дальнейшее снижение центральной температуры на фоне мнимого ощущения согревания. Эффект, аналогичный алкоголю. При более серьезной стадии переохлаждения растирание вызывает afterdrop - усиление периферического кровотока, приток охлажденной крови с периферии к сердцу, скачкообразное снижение центральной температуры, остановка сердца, смерть.

0
Понял, что растирать по прежнему не рекомендуется.

0
Меня учили первой помощи на лавинном курсе (Польша), после проверки целостности формы и жизненных функций пострадавшего рекомендовали химические грелки в подмышки и остерегаться растирания тела по указанной выше причине. Наверное, в другие места близкого к поверхности кожи расположения сосудов и лимфоузлов тоже поможет положить грелки, но могут возникнуть этико-правовые аспекты.

Местные спасатели используют здоровые электрические грелки-нашлёпки.


11
Странно, я не профессиональный медик, но сколько себя помню (лет двадцать точно) на лекциях по обморожениям всегда фигурировало, в качестве первой помощи- поместить обмороженную конечность в воду. Насчет ее температуры акцентировали, что не в коем случае не в горячую воду, а воду температуры тела. И в книжках помнится это всегда описывалось, даже в художественной литературе о горах или тех же полярных экспедициях.

2
Ага. А вот растирать в серьезных случаях как раз не рекомендовали - повреждения тканей получаются. Другое дело, что организовать теплую воду в нужных количествах не всегда реально.

6
Тоже неоднократно сталкивался с "усредненным" мнением, что следует отогревать не быстро, а постепенно поднимая температуру от уровня комнатной, но ни в коем случае не сразу теплой. Доказательства говорят четко об обратном - 37-39 градусов, причем сразу. Так выживает больше.


5
В военно-полевой хирургии ванночки с теплой водой - первая помощь при обморожении.

1
интересно, если уже черные как чернослив, то тоже в ванночку?
Это я к тому что когда на лыжах подморозишь, то теплая- горячая ванночка здорово, даже если пальцы побелели

3
Да, и "чернослив" тоже, если они еще в замерзшем, не оттаявшем состоянии.

8
Очень интересно! Первая статистически подтвержденная статья на эту тему. Спасибо!

3
Очень актуальная статья.Остался вопрос какое время замерзшая конечность может находиться в состоянии что можно отогреть.

3
Что можно делать в реальной обстановке. Ноги замерзли, белые, вмезли в внутренний ботинок, в палатке нет возможности отогреть, кроме как в спальнике. Каие действия?
Ну массаж в незамерзшей части, далее они начинают чернеть и....
Может просто не отогревать, все равно замерзнут еще раз
Что хуже
(я не имею в виду пальчик на руке)

2
Очень интересно. Можно поподробнее про "Отогревание в полевых условиях должно производиться только в том случае, если отогретая конечность гарантированно будет оставаться в согретой и в тепле до тех пор, пока пострадавший не достигнет пункта оказания квалифицированной помощи." Допустим участник отморозил ногу на восхождении. В течении нескольких часов он дошел до хижины, можно нагреть воду, согреться в спальнике. До цивилизации идти еще не один час и только утром. Отогревать или нет? Кроме того есть трентал, спирт это можно считать оказанием квалифицированной помощи?

0
Могу предположить, что если до цивилизации надо просто идти, то повторно нога уже не замерзнет. Обмораживаются обычно от неподвижности (стоя на страховке например). Во время ходьбы не представляю как можно замерзнуть. Вот если до цивилизации еще лазание предстоит, то другой вопрос.

1
вопрос: в фашистских концлагерях проводилось очень много опытов на живых людях (благо было на ком, а моральных запретов у немцев не было: раз не ариец - значит недочеловек). Многие полученные данные использовались потом, т.к. очень ценные и повторить уже нельзя в таких масштабах. Неужели не было там исследований по отогреванию замёрзших конечностей? По отогреванию в разной степени переохлаждённых людей - были совершенно точно, сам читал.

0
Тоже первое,что вспомнил))

3
Спасибо за полезнейшую информацию!

Плюсанусь к вопросам комментаторов выше о действиях при обморожениях в полевых условиях.

13
Постараюсь ответить комплексно, чтоб не повторяться.
Еще во времена Отечественной войны 1812 года (а именно с того времени ведет счет наука лечения обморожений) было замечено, что находящаяся в замороженном состоянии конечность у солдата на марше может пребывать в таком состоянии достаточно долго, а затем отогрета с тем же результатом, как если бы была отогрета сразу. Но точное время (Владимир - это на Ваш вопрос), в течение которого ничего особо не меняется, никто не скажет. Это часы, но не сутки. Поэтому сейчас и принята условная цифра для принятия решения - 2 часа. Но тогда же было замечено, что если эта отогретая (оттаявшая) конечность подвергается повторному обморожению, ткани, которые после первого обморожения оказались жизнеспособными, однозначно погибают. Отсюда и следуют определенные принятые выводы:
1. Конечность надо отогреть. В этом основа лечения холодовой травмы. Замерзшие (со льдом) ткани следует вернуть в нормальную температуру.
2. Обязательное условие - не допускать повторного обморожения уже отогретых тканей. Если на холоде замерзшие ткани - это терпит. Если на холоде уже отогретые ткани - они рискуют замерзнуть повторно и умереть надежно и окончательно.
3. Исходя из первых двух пунктов (вопрос приоритетов), если есть возможность быстро отогреть конечность и держать ее в тепле, следует сделать это. Если есть гипотетическая возможность согреть, но тепло без риска повторного обморожения будет только через 1-2 часа, лучше оставить в замерзшем виде и транспортироваться эти 2 часа, а потом отогреть. Если тепло будет только завтра, лучше отогреть, а потом костьми лечь, но не допустить повторного обморожения.

Теперь про собственно отогревание.
На первом месте по эффективности и наилучшим результатам стоит отогревание в воде 37-39 градусов. Именно быстрое отогревание.
На втором месте по эффективности и правильности (вы в палатке и в спальнике, например, а вода труднодоступна) стоит отогревание в подмышечных/паховых областях себя/товарища.
На третьем месте, пожалуй будет стоять спонтанное отогревание за счет окружающей температуры в зимовье, в палатке, в спальнике. Это хуже, чем быстрое отогревание, но лучше, чем теплоизолировать замерзший участок и не давать ему отогреваться. Наука гласит, что не следует препятствовать спонтанному отогреванию, если это является единственным способом, или это уже произошло.

Идти на обмороженной конечности или лезть обмороженными руками не рекомендуется, но такая возможность не исключается, исходя из условий ситуации.

Решение по согреванию, транспортировке и использованию пораженной конечности для передвижения (нести или сам дойдет) принимается в каждом конкретном случае индивидуально, исходя из ситуации, и с учетом рекомендаций, описанных выше.

0
Спасибо, очень понятно и убедительно объясняете. В нашем случае обморожение ног было у двоих. У одного просто побелело, у другого звенело как стекло. Через несколько (5-8) часов, в хижине, девушка-начинающий врач, отогревала ноги в тазике теплой воды с марганцовкой. Переночевали и пошли вниз в валенках. В лагере начспас и другие опытные ругались на то, что отогревали но решили, что все неплохо и пройдет само. Ноги у обоих почернели и сильно болели. По приезду домой у одного прошло постепенно а у второго (где звенело) пальчики пришлось ампутировать. Надо было конечно сразу в больницу, наверное порезали бы меньше.

3
Насчет немецких военных исследований ничего не скажу. Результатов тех работ, думаю, Вы не найдете. Предполагаю, что они перекочевали в соответствующие структуры стран-победителей и скрыты от посторонних глаз. Но их данные явно нашли отражения в последующих исследованиях, проводимых в этих странах, но уже в более гуманном виде.
Что касается фильма Эверест 2015 - это еще один пример киноиллюстрации действий при обморожениях. "Черносливовые" пальцы и тазик с теплой водой)

2
С врачами, конечно трудно спорить...
Но ИМХО - у меня 3-ды ноги пребывали очень надолго в полностью бесчувственно состоянии при оооочень низкой температуре и без последствий восстанавливались при согревании "изнутри".
И есть какой-то логический сбой - если ткани в замороженном состоянии, уже законсервировали полученное ими поражение на несколько часов, то зачем обязательно быстро согревать пораженные конечности теплой водой снаружи, а не подождать, пока они не восстановятся кровотоком изнутри?

7
Потому что это позволяет статистически достоверно большему количеству обмороженных тканей сохранить жизнеспособность, не быть ампутированными и здравствовать и служить своему хозяину до конца жизни. Этого не достаточно?)

Есть еще момент. Конечность перестает чувствовать (рецепторы перестают работать) при температуре ниже 10 градусов. Онемение - еще не признак того, что она уже обморожена. Обморожение начинается с температуры тканей ноль и ниже.

1
А не смешиваются ли в подобной статистике в одну кучу высотный зимний альпинизм и мальчик, катающийся на санках? В первом случае практически никогда помощь не может быть оказана в ближайшие часы и глубина поражения многократно больше...
Да, что-то подсказывает мне, что Николай прекрасно отличает обмороженные ноги от просто замерзших...

6
Спасибо за статью! Знание - жизнь!!

Я - как раз был убежден, что отогревать конечности снаружи неправильно...
Не могу вспомнить откуда именно, я почерпнул эту идею.

То ли при общении с врачами ВМА (отделение термических поражений) когда они на нас, 4-х с "термическими поражениями" диссертации писали, заодно восстанавливая ноги "погружением" в барокамере в избыточное давление чистого кислорода (+1 или +1.5 атмосферы). Было забавно вместе с ними наблюдать, по фотографиям с микроскопа, как с каждым "погружением" восстанавливается капиллярная система. (Еще было очень забавно после сеанса на пути к метро вдруг спохватываться что, ты идешь и не дышишь - настолько организм насыщен кислородом)

То ли, когда всю ночь с товарищем, попеременно мы крутили солдат-мотор (для освещения) и ассистировали великому доктору Юрию Ивановичу Гороховатскому, который час за часом самой тонкой иголкой находил мельчайшие артерии и вводил туда, что-то сосудорасширяющее и крове-разжижающее, спасая черные ступни и пальцы на ногах нашего друга, неудачно сходившего на пик Энгельса. Юрий Иванович методично работал, всю ночь, и все разговаривал, рассказывая, что именно и зачем он делает и как у человека все устроено. Кстати обошлось вообще без ампутаций (!!!), на что невозможно было даже надеяться после первого взгляда на поврежденные ноги...

То ли пара печальных история с ампутациями, где все как раз начиналось с того, что ноги сунули в теплую воду ... - понятно, что это выборка статистически недостоверная...

И, видимо, вы правы по поводу моих личных "опытов" и температура конечностей, оставалась положительной...
И уже не узнать, что бы было с моими ногами, начни я их отогревать в пещере на зимней Корженеве, после целого дня работы в сиреневых Кофлахах всего на 1 толстый носок,
без спасительных войлочных овербутсов (провешивал ключ и как-то само собой пошли дальше провешивать гребень...).

Спасибо за ссылки - обязательно почитаю эти статьи.

1
Очень нужная информация.
Еще мамы/папы говорили после долгих зимних прогулок - если ноги замерзли, нужно в тазик с теплой водой опустить.

Хотелось бы услышать еще мнения врачей-высотников, как все выглядит на практике и применялось ли такое, особенно во времена СССР. (считаю что тогда альпинизм был на все таки на пике).

9
Очень нравится этот пост.

0
Получается что у Элизабет Револь совсем плохи дела.Там обморожения не вписываются в два часа.

0
На самом деле, никто не знает, сколько в каждом конкретном случае конечность может находиться в замороженном состоянии без тяжких последствий. Описаны случаи многочасовых обморожений с весьма неплохим исходом. 2 часа - это условная (придуманная) цифра для принятия решения.

0
Спасибо ! Очень актуально. А в развитие темы, немного в сторону - смотрел фильм про лагерь медиков в базовом лагере Эвереста. Постоянно звучит - аспирин. Читаю составы аптечек, рекомендации известных медиков-высотников - нигде нет аспирина, подвергнут остракизму. А почему ?

4
Применение НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) широко используется при обморожениях. Препарат номер один - ибупрофен. Доза - 12 мг/кг, делится на два приема в сутки. При наличии сильных болей доза может быть увеличена.
Аспирин (тоже НПВС) применяют редко, поскольку он, кроме положительного эффекта, блокирует продукцию некоторых простагландинов, улучшающих заживление. Но, при отсутствии ибупрофена, аспирин, наверное, представляется разумной альтернативой. Исследований по сравнению действия ибупрофена и аспирина при обморожениях не проводилось.

1
Спасибо за такую полезную информация!Надеюсь не пригодится)

0
Отличная статья!!!

1
Еще по детству помню, приходишь с улицы, руки все белые, аж кости ломит - сразу к батарее и греешь около, боль невыносимая, но проходит быстрее чем если не греть. Поэтому и сидишь, скулишь. И в походах, конечно, бывает. В воде не грели ни разу, правда. Надо попробовать

2
А вот греть на батарее - весьма рискованная и нерекомендуемая процедура, о чем также написано в приведенном тексте.

17
Опять постараюсь ответить всем и на всё сразу.
Для начала - сей пост не о том, как правильно оказывать помощь при обморожении. На эту тему есть очень полезная статья, только малая часть которой процитирована в текст. Я же свои намерения еще в названии обозначил. Цель данного поста - всколыхнуть умы заблуждающихся. И таких, поверьте, очень много. Но оттаивание в воде - это только часть помощи. Советую почитать полностью.

Теперь по сути обморожений. Что у "мальчика на саночках", что у "мужика в высоких горах" обморожение (что пальчика, что всей стопы) будет протекать по одним и тем же законам. Ткань замерзла до льда - считай, обморожение. Но, в отличие от ожога, где что сгорело - то сдохло, при обморожении всегда, кроме клеток, которые гарантированно погибли, есть очень большое количество клеток, которые балансируют между тем, чтоб погибнуть или ожить. Никто (даже Николай), уж поверьте, не сможет отличить погибшие ткани от еще живых, как впрочем и обмороженные от сильно замерзших, пока они собственно в замерзшем состоянии. Даже когда ноги/руки отогреты и превратились в чернослив - никто сразу не скажет, что погибнет, а что восстановится. Поэтому, если заметили, врачи всегда наблюдают и ждут. Время расставляет всё на места.

Теперь о помощи. Господа, мы все с вами сами хозяева себе и своим пальцам. Мы можем, ссылаясь на какие угодно причины, ходить на обмороженных ногах неделями, натирать их всеми немыслимыми средствами, многократно обмораживать заново и так далее. Это не смертельно. Все равно что-то да выживет и заживет. Только результат при разных раскладах будет различный. Поэтому все и обращаются к медицине с одним вопросом: "А что делать, чтоб пальцы не отрезали, или отрезали, но как можно меньше?". А медицина очень подробно изучает вопрос и дает соответствующие рекомендации. Можно им следовать, а можно не следовать. Лично я выбираю для себя первое. Потому что четко осознаю, что каждый пальчик отрезается только один раз в жизни, другого не будет. И если конечности всегда "без последствий восстанавливались при согревании изнутри", это означает только то, что критического повреждения тканей по факту не было, но в следующий раз может и не "пронести". И я не хочу потом жить всю жизнь с этим осознанием, но без пальцев)

Первая помощь при обморожении делится на два отдельных этапа - до оттаивания тканей (когда ткани со льдом) и после оттаивания тканей (когда в них все растаяло). То самое отогревание в теплой воде проводится ТОЛЬКО в первую фазу. Если конечность уже оттаяла, то "что свершилось - то свершилось". Смысла отогревать ее в теплой воде уже нет. Все остальные мероприятия по первой помощи неплохо описаны в той же статье.

И еще. Я прекрасно знаю, что такое большие горы и зимний туризм, который суровый и беспощадный. Мне не стоит объяснять, что в палатке нет крана с горячей водой и много чего еще. И я прекрасно знаю, что такое передвигаться маленькой общиной в несколько человек по ледникам, в течение месяца не видя ни одной живой души, кроме своих сопоходников. Но правила оказания помощи от этого не меняются. Просто приходится более серьезно подходить к вопросом их реализации. И мне не надо объяснять, что это невозможно. Еще раз повторюсь: насколько у Вас это получится - настолько больше пальцев останется на своих местах.

И последнее. Обморожения в горах - это как раз тот самый случай, когда "фунт профилактики равен тонне лечения". Чтобы не решать эти сложные логистические задачи, об обморожении следует думать до того, как оно случится.

5
"Что у "мальчика на саночках", что у "мужика в высоких горах" обморожение (что пальчика, что всей стопы) будет протекать по одним и тем же законам." Попробуем сравнить...
"Мальчик": быстрое локальное охлаждение. Глубина поражения зачастую ограничивается эпителием. Быстро охладили - быстро нагрели - проблем нет...
"Альпинист": Под влиянием гипоксии, усталости и пр. организм начинает "отдавать" второстепенные органы, в т.ч. ноги - их кровоснабжение падает, ткани перестают питаться, постепенно начинает снижаться температура. В какой-то момент (через часы) температура на поверхности падает до 0С, потом граница замерзания начинает продвигаться вглубь... Не в этот ли момент у границы замерзания начинают образовываться тромбы? Еще через несколько часов вся стопа (и выше) на всю глубину может промерзнуть существенно ниже 0С...Начинаем нагревать снаружи... Наружные ткани оттаяли, но не питаются и может пройти с час пока мы прогреем середину (ставим эксперимент на куске мяса...). И что, питание тканей восстановлено? Нет! Все сосуды забиты тромбами и только теперь, когда весь объем растаял мы можем пытаться начинать их рассасывать... Результат представляется плачевным...
А теперь... усредняем 100 "мальчиков" и 1 "альпиниста"! Не будем обращать внимание, что при усреднении "альпинист" полностью выпал из рассмотрения, зато мы получили статистически значимый результат доказательной медицины... Не так ли?

А что в большей степени является повреждающим агентом? Насколько кристаллы замерзшей тканевой (межклеточной) жидкости повреждают мембраны? При какой температуре замерзает цитозоль и замерзает ли он вообще с образованием кристаллов (там нет сколь-нибудь значимых объемов без разделителя)? Может быть все-таки основные повреждения клетка получает уже при положительных температурах если она лишена питания? А что может являться повреждающим агентом, когда клетка замерзла и находится в стабильном состоянии (Вы сами сказали, что 2 часа просто высосаны из пальца)?

"Ткань замерзла до льда - считай, обморожение. Но, в отличие от ожога, где что сгорело - то сдохло, при обморожении всегда, кроме клеток, которые гарантированно погибли, есть очень большое количество клеток, которые балансируют между тем, чтоб погибнуть или ожить. Никто (даже Николай), уж поверьте, не сможет отличить погибшие ткани от еще живых, как впрочем и обмороженные от сильно замерзших, пока они собственно в замерзшем состоянии."
Соотнесите части своего высказывания и поясните - если у меня в течении 3-4 часов носки прочно примерзли к ногам, то могу ли я заподозрить, что у меня обморожение или "никто... не сможет отличить"? Да, и насчет ожога - тоже есть сомнения - см. белки теплового шока, а также вспоминаем, что есть организмы, выдерживающие 130С.
....

10
Уважаемый Дмитрий, огромное Вам спасибо за Ваш комментарий! Может, это покажется странным, но именно его я и ждал. Иначе весь мой пост выглядел бы блеклым, необоснованным и в какой-то степени неполноценным. Но нет, все не зря. Вы - как раз из тех самых людей, для кого он и был изначально написан.

Вот она, эта история про "тромбы на границе замерзания тканей", про "ишемию после отогревания" и "эксперименты на куске мяса"... Этой шляпой нас, в том числе и меня лично, кормили еще со студенческой скамьи. И я тоже был в это посвящен, до описываемых мною событий. Потом выяснилось, что буржуи-то "ружья кирпичом не чистят"))

Даже если взять эту теорию за основу, учитывая, что без восстановленного кровотока клетки погибают и все такое, давайте разберемся, а сколько времени им нужно, чтоб погибнуть? В стандартных условиях полная гибель периферических тканей конечностей при ишемии наступает через 4-6 часов. Даже начальные изменения в тканях (а именно поражение периферических нервов) при ишемии и нормальной температуре начинаются не ранее 2 часов, что неоднократно подтверждено исследованиями, в основном, по вопросам использования кровоостанавливающего жгута. Но уж простите, в приведенных рекомендациях по обморожениям четко написано - БЫСТРОЕ согревание в воде с постоянно поддерживаемой температурой 37-39 градусов, что занимает 15-30 минут (даже при ГЛУБОКИХ обморожениях ВСЕЙ конечности). Уж поверьте, за это время с тканями ничего не случится. Но это все так и останется только пустой демагогией, если не будет подкреплено конкретными доказательствами.

Второе. Уважаемый Дмитрий, а откуда у Вас такое непонимающее отношение к доказательной медицине и к медицинской статистике? Вы считаете, что, кроме Вас, никто ничего не знает о критериях включения, о формировании выборки и пр.? Или Вы считаете, что WMS, международная организация, имеющая огромное влияние в сфере оказания всех видов помощи в диких условиях, в условиях высокогорных лагерей и пр., подтасовывает результаты в том числе и своих исследований "мальчиками с побелевшими пальчиками"? Так это же просто проверить. Проходите по ссылке на статью, открываете список источников. Практически везде есть ссылки. По некоторым есть полнотекстовые статьи. Открываете и читаете все данные. Золотое правило: "Хочешь правды - ищи первоисточник!". А если вариться в каше своих и не только заблуждений, можно до сих пор считать, что земля плоская и держится на трех слонах и черепахе. Я за тем и написал сюда, чтоб таким, как Вы, рассказать, что Вы не правы, хоть это и Вас и разочарует. Если хотите поспорить - предъявите доказательные доводы, а не "логические суждения". А еще лучше поинтересуйтесь у зарубежных коллег, что они в таких случаях делают не "мальчикам на саночках", а реальным альпинистам-высотникам в Гималаях и на Де-Нали. Или возьмите любое импортное руководство или протокол оказания помощи для врачей, работающих в условиях wilderness, не с "мальчиками", а реально обмороженными "мужиками", и не в городе, а в базовых лагерях. Или буржуи дебилы неотесанные? Или им некому было рассказать этот бред? Почему продвинутые швейцарские, американские, польские и прочие медики ничего об этом не знают, а Вы - знаете? Порой следует дожить до седых волос, чтоб понять, что иногда стоит посмотреть дальше своего забора (это образное выражение).

Ну а когда все же возникает вопрос "А как же все-таки надо делать правильно?", на помощь приходит не словесная риторика, а та самая доказательная медицина. И уж поверьте, это строгая наука, которая следует очень строгим правилам. Не надо ее осуждать. Но, повторюсь, попробуйте найти статистические доказательство обратного. Честно, я искал. Не нашел. Только демагогия и бла-бла-бла.

Я действительно благодарен Вам за комментарий, это не шутка. И если Вы готовы вникнуть в вопрос поглубже, я могу поделиться с Вами статьями и книгами по этому поводу. Правда, на английском. Увы, чтоб быть лучше и умнее, пришлось учить язык)


7
Не забуду, как нам вбивали в головы догмат: в горах надо меньше пить, т.к. "вода увеличивает объем крови, а это - лишняя нагрузка на сердце". О том, какое количество воды теряет организм с потом и дыханием, о водно-солевом балансе никто не говорил... Хорошо, что молодые организмы как-то справлялись с хроническим обезвоживанием.

1
Большое спасибо за пост.

1
Полезная статья, автору спасибо.

7
DmAn> Были поглощены своей "правильностью"?

Зря Вы так. Константин же Вам сразу ответил – "читайте исходную статью".

DmAn> Когда и как происходят повреждения тканей?

Авторы рекомендаций рассматривают четыре фазы и соответственно четыре вида повреждений:
- повреждения до замораживания;
- повреждения в цикле замораживание/размораживание;
- повреждения в фазе сосудистого стаза;
- повреждения поздней ишемической природы.

Основным фактором, приводящим к гибели клеток, авторы рекомендаций считают не кристаллизацию воды в тканях, а разрушение микроциркуляторного кровеносного русла, происходящее в той или иной форме на протяжении всех четырех фаз.

DmAn> Температура тканей падает до точки замерзания тканевой жидкости … Никто вроде не исследовал...?

Авторы рекомендаций ссылаются, например, вот на это исследование:
Mazur, P. Causes of injury in frozen and thawed cells. Fed Proc. 1965; 24: S175–S182

DmAn> ...если это занимает минуты (смотрим "15-30 минут")

В статье дается более осторожная оценка:
"This result is usually accomplished in approximately 30 minutes but may take a longer or shorter amount of time depending on the extent and depth of the injury."

DmAn> Не торопитесь отогреть конечность и отогревайте ее только кровотоком...

Если я правильно понял, то авторы рекомендаций объясняют имеющуюся статистику тем, что во время оттаивания, вследствие целого каскада различных механизмов, организмом выделяется большое количество различных медиаторов, которые существенно усугубляют процесс нарушения кровоснабжения. Если же фаза оттаивания сокращается по времени, то и количество вброшенных "усугубляющих" медиаторов тоже сокращается. Как-то так...

-1
Ой! Я только сейчас дочитал до этой части... Пожалуй возьму тайм-аут... Но пока повторю свою позицию - основные нарушения наносятся при размораживании без питания тканей и лечить без понимания происходящих процессов - врачу пофигу, а вот владельцу конечности - как-то совершенно иначе... ребята, у которых есть шанс стать субъектами подобных статей - учите матчасть, думайте... Потери можно сократить на порядок! Осознайте - это ваши потенциальные потери...

2
> основные нарушения наносятся при размораживании без питания тканей

Мысль не новая, понятная и у нас широко культивируемая. Наряду с ней выдвигается другая гипотеза: при медленном размораживании нарушения микроциркуляторного кровотока наносят значимо больше повреждений. Лабораторные исследования статистически показывают верность второй гипотезы. Вот и думайте...


1
Спасибо автору.

13
Обращусь ко всем. Может, повторюсь.
Смысл всего этого поста - не в том, чтоб рассказать, как правильно и безопасно лечить/оказывать помощь при обморожении. Об этом - по ссылке. И смысла нет обсуждать сам пост, не прочитав прилагаемые к нему материалы. В конце концов, не за тем же я их переводил, чтоб скопировать их сюда от своего имени. Мне кажется, многие вещи там написаны очень доступно и понятно.

Смысл - в другом. В настоящее время, и так сложилось годами, бытующая у нас точка зрения на оказание помощи при обморожениях (согревать или не согревать) вразрез идет с тем, что делается за рубежом. Там, кстати, по большому счету, позиция медиков более-менее едина. Еще раз повторяю. У многих из здесь присутствующих есть друзья-альпинисты за рубежом. И да, они тоже интересуются вопросами оказания первой помощи, потому что это так же важно для них, как и для нас. Поинтересуйесь у них об их знаниях и действиях в таки случаях. Неужели не интересно?
Столкнувшись с этим несоответствием, я стал искать правду. Она тут не может быть посредине ("греть, но не сильно", например). Это принципиальный вопрос. Со стороны западной науки я увидел четко обоснованную доказательную базу, с нашей стороны я увидел, по большому счету, только теоретические рассуждения, личные мнения отдельных "зав.скорой в Норильске", а также подтасованные суждения. Например, ссылку на эту переведенную мной статью я видел во многих российских научных публикациях рекомендательного плана, где само содержание публикации шло вразрез со статьей, на которую ссылаются. Я долго был очень осторожен в своих суждениях. Это началось после поездки в Штаты в 2011 году, а не осенило меня неделю назад. И то, что я накопал для себя, я постарался изложить в этом посте. Не собираюсь за это оправдываться, ибо пришел к выводу, что то, что знал раньше, оказалось мифом. Кстати, он не единственный, есть еще. И в процессе докапывания до сути вещей я столкнулся с тем, что большинство докторов даже не подозревает, как это происходит во всем остальном мире. Мы настолько ограничены своими границами (простите за тавтологию), что, даже будучи профессионалами, часто варимся в собственном соку и не представляем, а что же происходит за рубежом. С такой позицией можно развиваться? Я считаю, что нет. И в итоге я занялся переводами медицинских статей по актуальным и интересующим меня тематикам с английского на русский. Чтоб хотя бы просто просто элементарно донести информацию.

Зачем я это запостил сюда? Я не собираюсь кому-то что-то доказывать или заставлять, как и в каком случае надо поступать. Можно считать, что я хотел поделиться этой информацией с теми, для кого это актуально. Информацией о том, как это давно уже делается во всем цивилизованном мире, и с иллюстрациями. Насколько статья и источники авторитетны? Ну, видимо, для кого-то авторитет "завскоройнорильска" выше. Я ж не заставляю. Но, как ни крути, если Вы об этом прочитали, значит теперь Вы об этом уже знаете, и не важно, согласны Вы с этим или нет.

P.S. Переводов поднакопилось уже много - по утоплению, по высотной болезни (отнюдь не у "мальчиков на саночках"), по переохлаждению и еще по многим вопросам. Если кому интересно - могу поделиться, пишите в личку. В дальнейшем, думаю, какие-то из них буду выкладывать и сюда, в рамках отдельных постов. Так что, видимо, "битвы интеллектов" еще ожидаются.

-3
Ну понятно для чего это делается - для подъема пропускной способности медучреждений, который себя оправдывает в 99% случаев, но дело в том, что присутствующие тут попадают в самый хвост распределения - в тот 1% где этот конвейер не работает... Вы совершенно не смогли меня убедить в своей хотя-бы элементарной компетентности...
Да, Ваше разделение буржуи/не буржуи мне режет слух/взгляд... Адью...

2
Константин, буду признателен, если поделитесь своими наработками, материалами.
- "P.S. Переводов поднакопилось уже много - по утоплению, по высотной болезни (отнюдь не у "мальчиков на саночках"), по переохлаждению и еще по многим вопросам. Если кому интересно - могу поделиться, пишите в личку. "
Написал Вам в лику. Заранее спасибо.

3
Спасибо за пост. Как показывает практика, без внешнего согревания промерзшие конечности могут отогреваться часами. Вместо теплой воды у альпинистов живот/спина/подмышки напарника. Проверено - отогревание работает. Другой вопрос, что не всегда получится за 15-30 минут отогреть. И напарник должен быть горячий (попробуйте на животе/спине/подмышках растопить 2-3кг льда), и прочие условия истощенных организмов - спасающего и спасаемого.

4
Wild Rain> не всегда получится за 15-30 минут отогреть.

Сразу оговорюсь - я не медик и все о чем скажу ниже нужно воспринимать с учетом этого.

Важные дополнения к посту:

1. В исходной статье нет рекомендации "15-30 минут". Нужно греть до упора, пока пораженная часть полностью не отогреется. Т.е. смотрим не на часы, а на состояние обмороженного места!

2. Очень важно точно (!) контролировать температуру воды. Если вода окажется горячей всего на 5 градусов, то эффект будет уже обратным – т.е. по сравнению со спонтанным отогреванием вы получите ухудшение (!). Поэтому в полевых условиях греть в подмышках и на пузе – безопасней.

3. Основное лабораторное исследование, на которое идет ссылка, проводилось на крысах. Вывод того исследования: отогревание при температуре тела является наиболее эффективным. Но 38-39 С – это температура тела крысы! Почему эта рекомендация без изменения перекочевала на людей мне не понятно.

4. Уровень доказательности рекомендации - "B". Это означает, что имеются убедительные доказательства, но не "неопровержимые". Т.е. вопрос окончательно не закрыт.

0
1. что греть до упора - и ребенку понятно. Я про то, что надо иметь достаточно прочности/ресурсов (иногда у Вас газа меньше 100г/день на группу) и про то, что НАСТОЛЬКО БЫСТРОЕ отогревание в ряде случаев может не получиться, как ни старайся.
2-4 пункт не понял почему мне.
Или не мне?

0
> ...и ребенку понятно.

Извините, если обидел...

> НАСТОЛЬКО БЫСТРОЕ отогревание в ряде случаев может не получиться, как ни старайся.

Тут главное сделать все возможное, а там уж на все воля аллаха...

> 2-4 пункт не понял почему мне. Или не мне?

Все пункты всем.


10
Таки вот. Проглотил все вышесказанное. Выпил валерианки. Умиротворился. Пишу.
Сначала – выдержка из исходного текста, специально для тех, кто презирает Пастернака не читая:
"Процесс развития обморожения может быть разделен на 4 накладывающихся одна на другую фазы - фаза до замораживания, фаза замораживания-отогревания, фаза сосудистого стаза и поздняя ишемическая фаза. 1 фаза (до замораживания) характеризуется охлаждением тканей с сопутствующей вазоконстрикцией и ишемией, но без образования в них собственно кристаллов льда. Охлаждение нервных окончаний и ишемия приводят к гиперестезиям и парестезиям. Во вторую фазу (замораживания-отогревания) кристаллы льда, образующиеся внутриклеточно (при быстром охлаждении тканей) и/или внеклеточно (при медленном замораживании), приводят к разрушению белков и жиров, клеточным электролитным сдвигам, клеточной дегидратации, лизису клеточных мембран и гибели клетки. Оттаивание тканей может инициировать постишемические реперфузионные повреждения и воспалительный ответ. В 3 фазе (сосудистого стаза) может наблюдаться как сужение, так и расширение сосудов, кровоизлияния в ткани или внутрисосудистое свертывание. 4 фаза (поздняя ишемическая) возникает в результате прогрессирующей ишемии тканей вследствие целого каскада механизмов: воспалительной реакции вследствие выделения таких медиаторов, как тромбоксан А2, Простагландин F2-альфа, брадикинины и гистамин, перемежающейся вазоконстрикциии с вовлечением артериол и венул, продолжающегося реперфузионного повреждения, эмболизациии микрососудистого русла и тромбообразования в более крупных сосудах. Разрушение микроциркуляторного русла - главный фактор, приводящий к гибели клеток. Первоначальные повреждения клеток, вызванные образованием кристаллов льда, и последующие изменения, связанные с их оттаиванием, усугубляются в случае, если происходит повторное замораживание уже отогретых тканей."

Это было для тех, кому лень ходить по ссылкам.

9
Теперь своими словами и по существу. Постараюсь быть конструктивнее.
Для начала, все мы тут не эксперты. Тот факт, что дед-зубр на своем веку повидал много обморожений, ни в коем случае не делает его экспертом. Или он поступал в разных случаях по-разному и сравнивал результаты? Думаю, нет. Или сам разглядел острым глазом тромбы на границе обморожения сквозь внутренник кофлача? Тоже нет. Все мы знаем патогенез только по книжкам. Так что не надо мне тыкать в нос моей начитанностью и вверять мне неприятие мнений «практиков». Я хоть и «переводчик», но перевести такой текст, не понимая сути вопроса, малореально.
Теперь насчет выпадов из разряда «А знаете ли вы патогенез обморожения, как знаю его я?». Что ж, окей. Первое – про цитозоль, который не замерзает. Цитозоль – это внутриклеточная жидкость. Согласно многочисленным данным, внутриклеточная кристаллизация НЕ ХАРАКТЕРНА для тех обморожений, о которых мы говорим. Она происходит при быстром замораживании тканей (секунды-минуты), как если бы вы пролили на руку сжиженный газ. Этот же эффект используется и в медицине под названием «криодеструкция». Для обморожений, которые растянуты во времени (часы), характерна внеклеточная кристаллизация. Внеклеточная жидкость ничего общего с цитозолем не имеет. Тему закрыли.
Второе. Если я ничего не путаю, теория DmAn-а, насколько я смог вычленить из потока сознания, заключается в следующем: «холод клетки сильно не повреждает, но на границе обмороженной ткани и нормальной образуются тромбы, которые перекрывают кровоток; то есть надо разрушить тромбы до согревания тканей, и ткани сами отогреются; в противном случае ткани погибают от гипоксии, лишенные кислорода из-за этих самых тромбов». Поправьте, если не так. Простите, но увы, это слишком примитивно. Ни я, ни кто-то еще не отрицает, что внутрисосудистое тромбообразование может происходить при обморожении, в стадию поздних ишемических осложнений. Но это точно не единственный и не основной механизм. Иначе лечение обморожений не представляло бы проблемы. «Термос» на конечность – и вперед на тромболизис. И все пальцы на месте. Увы, это не так. Тромболизис, кстати, используется в лечении обморожений, с успехом, но волшебства не получается. Все сложнее.
Третье. «Быстрое отогревание невозможно, читайте термодинамику». Достаточно взять из морозилки кусок мяса килограмма на полтора (почти стопа), окунуть в воду с температурой 37-39 градусов, причем не просто в кастрюльку, она быстро остынет, а поддерживать эту температуру постоянно, ну и подождать, пока кусок мяса станет мягким, то есть приобретет хоть сколько-нибудь положительную температуру. Мне как-то видится, что это будут отнюдь не часы. Даже ради интереса попробую.
Теперь по сути патогенеза обморожения, как его знаю я. Для начала, обмороженная ткань – это не окошко, куда можно заглянуть и посмотреть, что там происходит по стадиям. И даже если господа ученые и умудряются увидеть некоторые факты, остается большая проблема с их трактовкой. Но практически все сходятся в одном: обморожение – это, по сути, ишемическое повреждение, связанное прежде всего с повреждением микрососудистого (капиллярного) русла и периферических нервов. То есть эндотелий сосудов и периферические нервы, считается, гораздо более восприимчивы и ранимы при обморожении, чем мышечная, костная или хрящевая ткань, например. По сути, нарушение питания тканей связано с разрушением микрокапилляров и открытием артериоло-венулярных шунтов, когда кровь уходит в обход микрососудов.
Механизм повреждения тканей при обморожении – комплексный. Можно выделить следующие более-менее явные механизмы патогенеза:
- Внеклеточная кристаллизация жидкости «вытягивает» воду из клеток. Это приводит к электролитным сдвигам в клетке, сморщиванию ее и повреждению клеточных мембран. Этой концепции почти 90 лет, но до сих пор списать ее со счетов рука ни у кого не поднимается. То есть суть – не в механической травме клеток, а в электролитных сдвигах, которые при этом происходят. Теория именно механического повреждения существует, но она не доказана. Тут вы правы, я и не спорю.
-Гораздо серьезнее и важнее вторичное поражение тканей вследствие поражения микрососудистого русла. Одно из них – реперфузионный синдром. То есть прекращение микрокровотока через несколько минут после его возобновления вследствие массивного тромбообразования и микроэмболизации сосудов. Плюс к этому основную роль играет разрушение эндотелия. При разрушении эндотелиальных клеток сосуд тромбируется. Разрушение эндотелия как раз характерно для фазы замерзания-оттаивания. Кстати, и с разрушением эндотелия в том числе связывают выраженный отек после отогревания обмороженного участка. Разрушению эндотелия способствуют появляющиеся в очаге в большом количестве медиаторы воспаления, такие как тромбоксан, простагландины и пр. Об этом говорилось. Таким образом, повторюсь, самые злые процессы происходят в самих обмороженных тканях, а не на границе с неповрежденными.
В итоге все причастные к проблеме ученые и клиницисты хотят одного – понять, какой же порядок действий будет способствовать менее выраженному повреждению эндотелия микрососудов в очаге повреждения. Возможно, ускоряя прохождение через фазу замерзания-оттаивания путем быстрого отогревания, можно уменьшить объем повреждения эндотелия и уменьшить количество медиаторов воспаления. Плюс к этому, обогреванием же дело не ограничивается. Идет применение препаратов, блокирующих медиаторы воспаления, сосудистых препаратов, на госпитальном этапе – более агрессивная сосудистая терапия. И уж только потом хирурги добирают остатки.
Как-то так.

1
Ну это уже ближе к конструктивному началу, а не к декларациям в духе "ну четко же написано".
Про замерзание цитозоля - я и говорил, что как-то это весьма сомнительно и повреждение клетки изнутри маловероятно, на самом деле это чрезвычайно темный вопрос и есть данные, примерно такие - замораживаем мышцу до -18С без последствий и тут все кристаллизуется с резким скачком температуры (за счет кристаллизации). Поскольку это происходило в лаборатории то все наблюдалось и изнутри тоже... Поднимался вопрос насколько внеклеточная кристаллизация повреждает мембраны - тоже неясно. Ну про сжиженный газ - это Вы сморозили глупость - ну пролили и ничего не будет - налейте азот на ладонь он будет висеть на газовой подушке - мы в свое время устраивали бои жидким азотом...
Речь у меня шла в основном о том, что раз ткани замерзли и пришли в стабильное состояние - нет никакой причины торопиться их отогревать. Да, при кристаллизации в первую очередь страдают сосуды, но больше страдают не капилляры а крупные сосуды - даже вода в стеклянном капиляре 0.5мм без всяких ухищрений охлаждается до -10С. А про плазму крови говорят что переохлаждается даже в свободном состоянии до -17С. Вообще биологические жидкости имеют склонность допускать сильное переохлаждение.
Есть куча примеров когда ткани прекрасно переносят низкие температуры - некоторые хладнокровные допускают свою заморозку до -37С с последующим восстановлением. Но и у птиц не покрытая перьями часть лап имеет температуру практически равную температуре окружающей среды. Про температуру подушек лап млекопитающих у меня данных нет (сам я ходил босиком с четверть часа при -25С без негативных ощущений и последствий).
Тему можно развивать еще очень долго, но еще раз повторю основную мысль - нет никакого резона торопиться отогревать ткани снаружи не имея никакой возможности их питать и каким-либо образом на них воздействовать изнутри.

0
Смотрел фильм, о том как рука человека выше локтя была опущена в жидкость (азот или кислород) и потом после того как ее вытащили, был произведен удар по руке. Рука до локтя рассыпалась как стекло вместе с костями, а выше в середине плеча частично повисла на тканях.
Вопрос, где произошло замерзание цитозоля, или в предплечье и плече замерзание происходит на разных уровнях. (вне клетки или в клетке)
Это для меня очень важно


1
Спасибо, что не поленились разжевать. Из практических соображений хочется рассмотреть и понять фазы переохлаждения раньше, когда можно избежать заморозки. Из опыта четко заметил, при движении в мороз, на велосипеде например.
1 фаза - тепло, не успел еще замерзнуть, минут 10-30, в зависимости какой мороз и как одет.
2 -фаза- начинают мерзнуть руки, потом ступни, тоже минут 10-30.
3- фаза становится тепло, все отогревается - достаточно долго, часы.
4 фаза- опять начинают мерзнуть руки, ступни и уже просто так не отогреются, надо отмахиваться и т.п.
По моему разумению 3-я фаза происходит когда организм понимает что внешнего тепла нет и начинает греться сам изнутри, почему подогрев сразу не работает? а 4-я ресурсы кончились? Что это с точки зрения науки?

1
3 - фаза расщепления жиров

15
Ну и последнее.
Что я хотел бы сказать про любителей каломётного стиля общения и о привычке поливать друг друга помоями...

А вот ничего я вам не скажу...
Сами же все видите. Сами этим и занимайтесь.
А я пойду книжку почитаю.

1
shkonst последнее написанное было лишним
удачи

1
Спасибо shkonst, за открытие важной темы.
Предлагаю посмотреть на проблему от обратного. Примем, что согревание обмороженных конечностей происходит с минимальным ущербом в воде, при температуре 38+/-1С. Для поддержания данной температуры потребуется специальное оборудование. Это возможно провести в лаборатории. Если есть специальный термостат, то в медицинском учреждении.
Каким образом можно выдержать указанную температуру в горах, имея миску и горелку? Даже бытовой термометр не способен обеспечить заданную точность измерения, т.к. имеет погрешность не менее +/-1С.
Навскидку, требуемое устройство должно иметь достаточный объем, не менее 10 литров. Быстрый нагрев воды, помпу для устранения охлажденной воды возле разогреваемой конечности, термостат с точностью не менее 0.5С.
Если подобного оборудования нет в наличии, то помня, что можно использовать теплую воду (при этом каждый определяет температуру «на глаз» по-своему), есть большая вероятность конечность «сварить» при температуре более 45С, установив миску на горелку или подливая кипяток из чайника.
На мой взгляд, способ отогревания конечности на собственном теле или теле напарника, будет наиболее верным и безопасным вариантом в экстремальных условиях.

2
Согласен. И об этом писал ранее. В палатке отогрев по этим правилам малодоступен. Я ж не спорю.

1
Из практики многодетного отца: мерить температуру можно лОктем. Подливая горячую воду при необходимости. Мне в свое время мама посоветовала для купания новорожденного сынишки. Почему-то получается довольно точно. А емкость (пара целых п/э пакетов?) можно укутать пухом.

0
"За неимением гербовой пишем на простой".
Главное - не превысить 40С, чтобы как Вы правильно заметили не "сварить".
А при 30-35С - процесс отогревания всё равно будет идти, хоть и немного медленнее

0
Хорошо, а в мед. учреждениях, куда доставляют с обморожениями, имеется такое оборудование?
Может сами видели или слышали о нем от знакомых?

2
Rewarming is beneficial if there remains a partially or fully frozen part and is ideally accomplished using a whirlpool bath set at 38°C with added antiseptic solution (povidone iodine or chlorhexidine).

Джакузи...

5
shkonst> Гораздо серьезнее и важнее вторичное поражение тканей вследствие поражения микрососудистого русла...

DmAn> Да, при кристаллизации в первую очередь страдают сосуды...

Ему про Фому, а он про Ерему. DmAn, далась Вам эта кристаллизация... Случается ли кристаллизация - нет ли, наносит она вред - не наносит, в контексте данной рекомендации это совершенно не важно. Основные повреждения ткани получают уже после (!) оттаивания и восстановления кровотока. Т.е. вначале всё более или менее беспроблемно оттаивает, кровоток восстанавливается, а затем через некоторое время начинают происходить деструкции микрососудистого русла и кровоток повторно прекращается. Уже навсегда. И лабораторные исследования статистический показывают, что чем дольше длится процесс оттаивания, тем сильней затем проявляется этот отложенный эффект.

2
Чуждые идеи и практики получили достойный отпор! Несколько озадачила иступленная вера некоторых оппонентов в непогрешимость обильно цитируемых источников. С плавным переходом на личность автора поста, замахнувшегося на наше всё.
…Будучи молодым и, как мне казалось, неглупым, я проштудировал некий фундаментальный труд титулованного отечественного теоретика о подготовке к соревнованиям лыжников-марафонцев, из коего почерпнул, что достичь пика спортивной формы в сезоне мне поможет ежедневный прием 10-кратной дозы «Апилака».
… На медосмотре в лагере я впервые выдал АД 150/100 и тахикардию. Врач в том году был зверь. С большим трудом (после покаяния) удалось выпуститься. Подобных примеров можно привести много. Мораль опускаю. Дабы не возбуждать утихшие страсти.

0
возможно на дистанции вы действительно показали бы чудеса
ну а тахикардия, это побочный эффект

1
трудно с тахикардией то результат нормальный показать.

0
Результат наверное все же можно показать, но может быть побочный эффект.
Помереть можно. Я только это имел в виду

0
я Вам как профессиональный бегун-спринтер говорю - не будет результата, а уж тем более у марафонца. Очень большая разница начать бежать с пульса покоя 40 или с пульса покоя 80. Вот прям совсем.

0
а что, 40 бывает на старте
Мне казалось что стартовый мандраж передается на пульс
и он всегда выше

1
на длинных дистанциях - не вижу причин. Даже на дистанциях 1км и более даже на соревнованиях у меня не было мандража. Да и на 400м тоже не особо, адреналин очень быстро выветривается, к старту уже никаких проблем. И это в любом случае нельзя сравнить с тахикардией от посторонней химии, даже кофе, например. Пусть доктора объяснят почему.

1
Это никакой не мандраж - это предстартовый разгон кровообращения, идеомоторный выход на рабочий режим...
Пара примеров:
1. Бегаю на работу/ с работы - финиш у проходной - пульс 170 (мой аэробный порог) - минута ходьбы до корпуса - 120, обратно - выхожу из корпуса 80 (в покое 46-48) дошел до проходной - 120.
2. Кросс, 30 сек до старта - пульс 120 и тут меня отвлекают разговором не в тему - пульс 80...

0
ну на кроссах тоже не ощущал
а при стартах скалалазанья или ледолазанья, бывало

0
DmAn, можно поинтересоваться, сколько Вам лет? Тут говорилось, что Вы автору в деды годитесь, а Вы с пульсом 170 бегаете.


0
Основная причина разной степени обморожения и соответственно разной возможности восстановления, в абсолютно одинаковых условиях нахождения, у разных людей в их собственном периферическом кровообращении.
А оно у всех очень разное.
И DmAn прав во многих нюансах...особенно про тромбы.
И по поводу воды, она все-таки должна быть холодная, а не теплая...чем меньше разница температур между отмороженным участком тела и водой, тем лучше проходит процесс восстановления. Начинаешь с холодной, 15-20 гр, и постепенно при отогревании повышаешь её...

3
Обосновать можете?
Если что, речь идет о принципиальной части алгоритма оказания помощи. Тут не открутишься фразой "у всех все по разному"

3
Пост очень правильный, но, думаю, важно дополнить двумя деталями:
1. Ткани не должны подвергаться циклам «разморозки-заморозки», так как это уже непоправимо их повредит. Поэтому, если принято решение размораживать (например, до возможности получить квалифицированную помощь более 2 часов), то ее необходимо проводить до конца. При этом наиболее оптимальна проточная вода нужной температуры или если в «стоячей» воде, то сосуд должен быть достаточно большим, чтоб вода быстро не остывала.
2. Такая быстрая разморозка обычно сопровождается очень сильной болью, которая появляется по мере восстановления чувствительности. Поэтому нередко приходится обезболивать наркотиками.
А еще для снижения риска инфицирования рекомендуется в отогревающую воду добавить антисептик, например, бетадин или хлоргексидин.

0
быстрая разморозка обычно сопровождается очень сильной болью, которая появляется по мере восстановления чувствительности. Поэтому нередко приходится обезболивать наркотиками.

Если сильных обезболивающих препаратов нет (откуда им взяться, если у нас все запрещено?), а те что есть – слабые, то имеет ли смысл разморозки, с учетом возможности возникновения болевого шока у пострадавшего?

0
размораживал напарнику промерзшие ступни - даже кетанов не попросил.

1
По аналогии. Надожение кровоостанавливающего жгута при сильном кровотечении сопровождается сильной болью и обычно требует иньекции наркотического анальгетика. Отсутствие такого анальгетика является поводом не накладывать жгут?

Войдите на сайт или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий
По вопросам рекламы пишите ad@risk.ru